導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

2018年5月16日（周三）9:30-11:00

地點(diǎn)：xxxx廣場

二、主辦單位

xxxx衛(wèi)計(jì)委

三、承辦單位xxxx、xxxx、xxxxxx。

四、活動(dòng)內(nèi)容

1.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策、服務(wù)內(nèi)容宣傳；

2.家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議現(xiàn)場簽訂；

3.健康知識(shí)宣教，發(fā)放宣傳手冊(cè)、折頁；

4.健康咨詢、專家義診、免費(fèi)檢測血壓、血糖。

五、分工安排

1.協(xié)調(diào)xxxxx安排活動(dòng)現(xiàn)場和桌椅板凳(桌子14張，板凳60個(gè))；

2.活動(dòng)通知，組織社區(qū)居民參加活動(dòng)；

3.xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各組織一支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)（含醫(yī)生1人，護(hù)士2人，公衛(wèi)人員1人），醫(yī)生負(fù)責(zé)政策宣傳、健康咨詢和簽約，護(hù)士負(fù)責(zé)測量血壓和血糖（1人測血壓、1人測血糖）、公共衛(wèi)生服務(wù)人員負(fù)責(zé)健康宣教、建檔等，參加活動(dòng)的工作人員及專家信息。準(zhǔn)備宣傳資料：國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的宣傳折頁、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳折頁、機(jī)構(gòu)簡介等，宣傳展板（簽約政策、基本公衛(wèi)政策、機(jī)構(gòu)簡介、簽約服務(wù)包等）布置現(xiàn)場；準(zhǔn)備紙質(zhì)健康檔案、簽約協(xié)議書或簽約服務(wù)手冊(cè)（蓋好單位公章）、血壓計(jì)、采血針、棉球、醫(yī)用酒精、血糖試紙、血糖儀、醫(yī)廢放置筒等材料；

4.xxx社區(qū)衛(wèi)生服中心組織醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)義診、現(xiàn)場健康咨詢，攜帶相關(guān)器材；

5.xxxx中心組織1名工作人員（提供并發(fā)放慢病健康教育資料、對(duì)春夏季傳染病預(yù)防進(jìn)行宣教），自行準(zhǔn)備并現(xiàn)場發(fā)放小禮品（環(huán)保袋、中醫(yī)藥保健藥囊等）。

6.打印席卡：機(jī)構(gòu)名稱，心血管科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科專家的單位、專長、姓名；

7.背景板：“第八個(gè)“世界家庭醫(yī)生日”——家庭醫(yī)生：我承諾，我服務(wù)”，主辦單位、承辦單位。

8、橫幅：四塊，兩塊掛在廣場的入口處大樹之間：“讓醫(yī)生走進(jìn)家庭，讓家庭擁有醫(yī)生”，兩塊放在活動(dòng)現(xiàn)場的桌子上“簽約服務(wù)千萬家，勠力同心護(hù)健康”“以及“實(shí)施國家基本公衛(wèi)服務(wù)，造福社區(qū)居民身心健康”。拱門：在廣場入口處：“第八個(gè)“世界家庭醫(yī)生日”——家庭醫(yī)生：我承諾，我服務(wù)”。氫氣球橫幅兩個(gè)：放在廣場兩側(cè)：“讓醫(yī)生走進(jìn)家庭，讓家庭擁有醫(yī)生”；“我有一個(gè)家庭醫(yī)生朋友，”

9、展板：xxxx中心提供三塊展板的內(nèi)容，分別是：a、中心機(jī)構(gòu)簡介，要有機(jī)構(gòu)微信公眾號(hào)；b、機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約包介紹，特別是個(gè)性化簽約服務(wù)包；c、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；國家基本公衛(wèi)項(xiàng)目一覽表；家醫(yī)簽約知識(shí)小問答，把健康鎮(zhèn)江微信公眾號(hào)放上；國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目政策小問答；慢病防控宣傳；春夏季傳染病防控宣傳，展板內(nèi)容電子檔5月9日下班前傳至xxxx。

五、注意事項(xiàng)

1.請(qǐng)各單位于5月11日前將參加活動(dòng)的人員名單回執(zhí)報(bào)至xxxxx衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處，并通知相關(guān)人員于活動(dòng)日上午8:30前到達(dá)服務(wù)地點(diǎn)集中，不得遲到早退；

2.請(qǐng)各單位準(zhǔn)備好相關(guān)材料、器材并帶至活動(dòng)現(xiàn)場，醫(yī)務(wù)人員著工作裝并佩戴工作牌。

篇2

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）04（a）-0098-03

Application of family doctors contracted services in implementation of community care management for elderly patients with hypertension

CHANG Yongzhi WANG Shaobin

Fuyong People's Hospital of Bao'an District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518103， China

[Abstract] Objective To improve the management efficacy of community hospitals for elderly hypertensive， explore the applications of family doctors contracted services in community comprehensive management mode for elderly patients with hypertension. Methods This study based on community hospital senile hypertension management system， focus on the influence of family doctors contracted services on the management system. According to the inclusion criteria and exclusion criteria， 200 cases of elderly patients with hypertension in Fuyong Street Community Health Center of Bao'an District in Shenzhen City were selected. Patients were randomly divided into two groups， each group had 100 cases. The first group was the contracted family doctors group， and the second group was the non-contracted family doctors group. 100 elderly hypertensive patients in contracted family doctors group were given a full range of comprehensive intervention of nursing management. The blood pressure and quality of life satisfaction of all patients were measured， then the results were compared between the two groups. Results The difference of basic information between contracted family doctors group and non-contracted family doctors group was not significant （P > 0.05）， which prompted the results of patient's blood pressure value and quality of life satisfaction of the two groups were comparative. The blood pressure level of contracted family doctors group was significantly lower than that of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. The blood pressure control efficacy and quality of life satisfaction of contracted family doctors group were significantly better than those of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. Conclusion The family doctors contracted services is very helpful for treatment and prevention of elderly hypertension in community.

[Key words] Family doctor system； Community hospital； Elderly hypertensive

隨著生活水平的提高及老齡化加劇，我國老年高血壓患者的比例呈逐年上升趨勢，高血壓已經(jīng)成為危害老年患者的重要疾病。據(jù)我國第6次人口普查統(tǒng)計(jì)，2011年4月公布，我國總?cè)丝诩s為13.39億，60歲以上人口1.78億，占13.29%，65歲及以上人口1.19億，占8.8%，我國是全球唯一一個(gè)老年人口超過1億的國家。隨著壽命的延長，老年人易患疾病的發(fā)病率上升，中國60歲以上老年人，近50%（8500萬）患有高血壓等慢性病，目前比例有逐年上升趨勢，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)老年患者的治療和預(yù)防工作壓力增大。社區(qū)是老年人重要的生活場所，因此控制高血壓最有效方法是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)行高血壓病的社區(qū)防治，對(duì)于社區(qū)老年高血壓病的治療具有重要的意義，并且對(duì)我國實(shí)施以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓病預(yù)防保健服務(wù)體系的建設(shè)具有重要推動(dòng)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2010年5月～2013年11月間深圳市寶安區(qū)福永街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的老年高血壓患者200例。

1.2 方法

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合2010年原衛(wèi)生部疾控司《中國高血壓聯(lián)盟》指導(dǎo)原則，在不同時(shí)間測3次血壓，取其平均值，平均收縮壓超過140 mm Hg或舒張壓超過90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）初次發(fā)病者；②簽署知情同意書；③年齡60歲以上；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重的心肝腎等臟器疾病者；②既往有癡呆、精神病史者；③外地?zé)o法隨訪者；④嚴(yán)重的認(rèn)知障礙等不能完成和不能配合者。

1.3 分組

將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，每組100例，其中，第一組為簽約家庭醫(yī)生組，第二組為非簽約家庭醫(yī)生組。根據(jù)Forster等的研究結(jié)果，并設(shè)定α=0.05，β=0.10（雙側(cè)檢驗(yàn)），通過計(jì)算得每組需69例，失訪率預(yù)計(jì)30%，最終入組每組預(yù)計(jì)100例，共200例。

1.4 方法

對(duì)簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組進(jìn)行治療及綜合干預(yù)管理的社區(qū)實(shí)驗(yàn)研究。整個(gè)研究流程分為基線調(diào)查、健康教育培訓(xùn)、回訪及評(píng)估分析4個(gè)部分。

建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)社區(qū)內(nèi)入選該組的100例老年高血壓患者進(jìn)行全方位的護(hù)理管理。主要包括：定時(shí)檢測患者血壓，定時(shí)提醒患者服藥，定期對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行高血壓疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育培訓(xùn)，定期的回訪，隨時(shí)解答研究患者的問題，定期對(duì)患者進(jìn)行回訪。

對(duì)入選的所有高血壓患者均使用統(tǒng)一的血壓測量儀進(jìn)行血壓測量。制定高血壓患者生活質(zhì)量滿意程度調(diào)查表，對(duì)所有患者進(jìn)行生活質(zhì)量滿意程度調(diào)查，調(diào)查表滿分為100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料比較

對(duì)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的200例老年高血壓患者的基本資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示兩組患者血壓值及生活質(zhì)量滿意程度比較結(jié)果具有可比性。見表1。

表1 研究對(duì)象基本資料（例）

2.2 兩組血壓值比較

對(duì)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的200例老年高血壓患者治療前后血壓值進(jìn)行測量，結(jié)果顯示，簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組治療前患者血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組治療后患者血壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組患者

治療前后血壓值比較（mm Hg，x±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組血壓抑制率和生活質(zhì)量滿意程度比較

對(duì)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的200例老年高血壓患者血壓抑制率和生活質(zhì)量滿意程度進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，簽約家庭醫(yī)生組的血壓抑制效果及生活質(zhì)量滿意度均優(yōu)于非簽約家庭醫(yī)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組血壓抑制效果及生活質(zhì)量滿意度比較

3 討論

雖然社區(qū)高血壓管理在一定程度上解決了醫(yī)療資源不平衡以及老年患者就醫(yī)困難的問題，但醫(yī)護(hù)人員與高血壓患者依舊是多對(duì)多服務(wù)模式，很多患者在長期的治療中更換了多名醫(yī)生，對(duì)患者的管理程度也在不斷變化，對(duì)患者疾病的治療產(chǎn)生了一定影響[1]。因此，有必要建立完善一套具有針對(duì)性的個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)模式，家庭醫(yī)生制度由此誕生[2]。

家庭醫(yī)生是指大學(xué)本科學(xué)歷以上畢業(yè)生，在綜合性醫(yī)院工作5年以上，獲得主治醫(yī)師以上職稱，經(jīng)過全科培訓(xùn)，通過單位綜合考核，由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，居住在被批準(zhǔn)的社區(qū)，服務(wù)一定范圍的居民，兼顧醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)以及健康教育的醫(yī)生[3-4]。家庭醫(yī)生與社區(qū)居民建立合同關(guān)系，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度，實(shí)行24 h健康咨詢、預(yù)約門診、出診、急診和轉(zhuǎn)診等服務(wù)，通過相應(yīng)的鼓勵(lì)扶植政策，激發(fā)醫(yī)生的積極性，以便于老年高血壓患者在家門口進(jìn)行治療、預(yù)防和保健，從而取得良好的社會(huì)效益[5]。

現(xiàn)在隨著全國各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的逐步完善，在我國實(shí)施以社區(qū)為單位的高血壓病預(yù)防和保健服務(wù)，將迅速得到普及[6-7]。全國各地對(duì)社區(qū)高血壓管理的新模式、方法和技術(shù)進(jìn)行不斷的探索和改進(jìn)，以進(jìn)一步提高高血壓病的知曉率、治療率和血壓控制率，降低患病率、致殘率和病死率。社區(qū)開展高血壓患者家庭醫(yī)生制度，不僅對(duì)社區(qū)內(nèi)高血壓患者及社區(qū)居民身體有利，而且也有利于集體良好行為習(xí)慣的養(yǎng)成，從而降低高血壓危險(xiǎn)因素，防控老年高血壓[8]。有研究人員對(duì)某社區(qū)的高血壓患者進(jìn)行契約式管理，結(jié)果顯示，契約式管理后可以降低患者的血壓水平，并可以提高血壓的控制率[10-11]。

控制高血壓最有效的方法就是進(jìn)行社區(qū)內(nèi)的管理和控制，在社區(qū)內(nèi)實(shí)施以健康教育為基礎(chǔ)，對(duì)不良行為進(jìn)行干預(yù)的社區(qū)綜合治療手段，從而提高社區(qū)內(nèi)居民高血壓疾病相關(guān)的知識(shí)水平，在區(qū)域內(nèi)促使居民有效的控制和預(yù)防高血壓，并采取相應(yīng)的健康促進(jìn)行為，同時(shí)加強(qiáng)社區(qū)高血壓篩查，盡早地發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，對(duì)不同的患者采取個(gè)體化的行為干預(yù)措施，從而有效的控制社區(qū)內(nèi)患者的血壓水平。對(duì)社區(qū)內(nèi)高血壓患者的管理效果與干預(yù)措施密不可分[12-13]，只有將各種防治高血壓的有效方法融入到社區(qū)管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中來，才能更好的發(fā)揮防治的作用。因此，在社區(qū)內(nèi)開展高血壓防治的關(guān)鍵是控制高血壓增多的趨勢[14-16]。應(yīng)該不斷加強(qiáng)社區(qū)內(nèi)居民的健康教育，改變不良生活習(xí)慣，提高遵醫(yī)行為，主要是控制高血壓疾病的發(fā)展。有效的控制高血壓的發(fā)生率，提高治療率，預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，這些工作已成為社區(qū)衛(wèi)生工作者的首要任務(wù)[17-18]。

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篇3

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）14-0045-03

Evaluation of the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community

ZENG Guoqing1， GAN Baoan2， PENG Lei1， ZHU Huixian1（1.Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2.Wujing Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200241， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and forty cases of community diabetes mellitus registered in the management were randomly divided into a control group with 120 cases and the average age was （63.93±7.26） years old； and an observation group with 120 cases and the average age was （66.67±8.33） years old. The control group received routine management intervention， and the observation group accepted family doctor signing service and added the family management intervention on the basis of routine management intervention. Results： After the intervention， the level of self-management of diabetes mellitus （including diabetes knowledge， diet management， exercise management， drug management， compliance behavior and blood glucose control） in the observation group was significantly improved（P

KEY WORDS family doctor； signing service； family management

⒋1.35億人增長到3億人，糖尿病患病率將增長27.0%[1]，而糖尿病在我國的嚴(yán)峻形勢更是發(fā)人深省，21世紀(jì)的第一個(gè)10年，我國糖尿病患病率翻了近兩倍，已成為世界第一糖尿病大國[2]，然而，目前我國糖尿病知曉率、治療率、控制率仍很低[3]，所以，糖尿病的慢性病各類管理方式及效果逐漸受到各界的關(guān)注。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新舉措之一，且在慢性病管理上優(yōu)勢明顯。本研究分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)社區(qū)糖尿病患者家庭管理的效果評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在中心的糖尿病在冊(cè)管理庫中選擇240例社區(qū)糖尿病患者，且糖尿病家庭成員數(shù)具備2人及以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO 1999年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥、腫瘤、老年性癡呆的患者；（2）接受能力差，不愿配合、難以完成全程觀察者；（3）1型糖尿病及特殊型糖尿病患者。已入組患者終止和剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察期間入組患者出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)情況之一者；（2）未接受管理干預(yù)及干預(yù)記錄缺失者。另外，患者及家屬均自愿參加，愿意簽署知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組120例、對(duì)照組120例。觀察組平均年齡為（63.93±7.26）歲，其中，男性54人（45%），女性66人（55%）；病程1～15年，平均（7.0±1.6）年；文化程度：小學(xué)23人（19.2%），初中46人（38.3%），高中以上51人（42.5%）。對(duì)照組平均年齡為（66.67±8.33）歲，其中，男性為57人（47.5%），女性63人（52.5%）；病程2～18年，平均（7.2±1.8）年；文化程度：小學(xué)25人（20.8%），初中41人（34.2%），高中以上54人（45.0%）。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、病程及文化程度構(gòu)成比等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

1.2 管理方法

1.2.1 團(tuán)隊(duì)建立

在中心6個(gè)社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中每團(tuán)隊(duì)選2名全科主治醫(yī)師以上家庭醫(yī)生，共計(jì)12名家庭醫(yī)生接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，掌握研究方法，為實(shí)施管理準(zhǔn)備。

1.2.2 干預(yù)措施

對(duì)照組常規(guī)管理干預(yù)18個(gè)月，主要為對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)講座、飲食治療宣傳、教育，建立定期隨訪和檢查（包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數(shù)等客觀指標(biāo)檢查），兩組患者接受的講座課件，內(nèi)容必須全部一樣。觀察組接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上家庭醫(yī)生進(jìn)行6次入戶，通過每季度面對(duì)面家庭訪問，與患者及家屬建立朋友式關(guān)系，對(duì)患者及家屬同時(shí)進(jìn)行健康宣傳、教育，在家屬的支持與幫助下，改變患者不良行為和生活方式，養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣，自我監(jiān)測血糖，由被動(dòng)的“治病”轉(zhuǎn)為主動(dòng)的參與“健康管理”。在家屬的監(jiān)督下嚴(yán)格按照糖尿病飲食進(jìn)餐，做到定時(shí)、定量、有規(guī)律，堅(jiān)持規(guī)則有氧運(yùn)動(dòng)，按時(shí)按量服藥。囑咐家屬細(xì)心、耐心觀察患者的情緒變化，及時(shí)耐心開導(dǎo)患者。

1.2.3 自我管理評(píng)價(jià)

參考Deborah的糖尿病自我管理量表[5]，包括糖尿病知識(shí)評(píng)分、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物管理、遵醫(yī)行為、血糖控制6個(gè)方面，單項(xiàng)最高分7分，總分為42分。

1.2.4 監(jiān)測指標(biāo)

每月監(jiān)測血糖、血壓、體重指數(shù)，每季度監(jiān)測總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。另外，患者入選后測量各項(xiàng)指標(biāo)作為基線值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者的糖尿病自我管理指標(biāo)評(píng)分間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

干預(yù)前，兩組患者的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

隨著人們的生活水平不斷提高，糖尿病的發(fā)病率亦逐年上升，大多數(shù)為2型糖尿病[6]。2型糖尿病的各種急慢性并發(fā)癥可使患者致殘或致死，因此社區(qū)防治是非常重要的[7]；而社區(qū)防治的關(guān)鍵在于對(duì)2型糖尿病患者的綜合管理。近年來，在醫(yī)療觀念和醫(yī)療模式的不斷轉(zhuǎn)變下，一種新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)運(yùn)而生，即社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)制度。家庭醫(yī)生通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源及優(yōu)勢成為社區(qū)慢性病管領(lǐng)導(dǎo)的主體。家庭醫(yī)生和社區(qū)居民建立長期穩(wěn)定的固定聯(lián)系，這種“朋友式”的照顧關(guān)系能更好的使全科醫(yī)生由被動(dòng)變主動(dòng)，通過干預(yù)、咨詢以及家庭成員共同參與的方式，幫助或教育患者及家庭成員改變不適當(dāng)?shù)纳钚袨楹徒巧?，與家庭一起制定健康計(jì)劃，擴(kuò)大家庭內(nèi)外資源的利用，有效地控制和解決了患者的健康問題，同時(shí)，有效提高患者的自我保健意識(shí)[8]。從而患者及家庭切實(shí)感受但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的特點(diǎn)和重要性，放心把自己的健康交給家庭醫(yī)生，使家庭醫(yī)生真正成為自己健康的“守門人”[9]。本研究結(jié)果提示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行家庭管理效果明顯，值得在社區(qū)糖尿病管理上推廣應(yīng)用。

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篇4

2017年“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動(dòng)總結(jié)

今年是第7個(gè)世界家庭醫(yī)生日，主題是“我與家庭醫(yī)生有個(gè)約定”。

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和國務(wù)院醫(yī)改辦等7部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》要求，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義和內(nèi)容，傳播以簽約服務(wù)促進(jìn)健康管理的理念，增加家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)社會(huì)美譽(yù)度，提高居民簽約的積極性，xx省衛(wèi)計(jì)委積極組織全省14個(gè)市同步開展“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動(dòng)，活動(dòng)主題是：我與家庭醫(yī)生有個(gè)約定。xx省衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站、xx12320衛(wèi)生計(jì)生熱線、xx衛(wèi)生計(jì)生手機(jī)報(bào)都同步開展宣傳，為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)營造良好社會(huì)氛圍。全省各市通過多種形式進(jìn)行宣傳，組織了醫(yī)務(wù)人員進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并開展現(xiàn)場簽約?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都派人參與此次宣傳活動(dòng)。通過此次大力宣傳，要讓更多居民認(rèn)識(shí)簽約服務(wù)、了解簽約服務(wù)、愿意與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約，以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

2017年5月19日，由xx市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主辦、和平區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局承辦的xx市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳周暨世界家庭醫(yī)生日活動(dòng)啟動(dòng)儀式在和平區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉行。省、市、區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門主管領(lǐng)導(dǎo)、家庭醫(yī)生代表及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共200多人參加了啟動(dòng)儀式。家庭醫(yī)生代表向全市基層衛(wèi)生工作者發(fā)出倡議。啟動(dòng)儀式后，來自xx醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院的專家和長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生為社區(qū)居民舉行了義診活動(dòng)。5月19-26日，各區(qū)、縣（市）將組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展簽約服務(wù)進(jìn)基層、健康知識(shí)進(jìn)基層、政策宣傳進(jìn)基層活動(dòng)。

xx省從2013年、20XX年分別開展鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)試點(diǎn)至今，農(nóng)村建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)或互助組的簽約模式，簽約服務(wù)1350萬人。社區(qū)形成“2+1”家庭醫(yī)生加顧問等多種簽約服務(wù)模式，組建1043個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，簽約服務(wù)居民560萬人。2017年，全省要實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。xx市從20XX年率先在示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)試點(diǎn)。截止2017年底，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)已在所有公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展，覆蓋所有城區(qū)和近郊區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)328個(gè)，以老年人和慢性病患者為主要簽約對(duì)象，累計(jì)簽約21萬戶，46.7萬人。近期，全市將依據(jù)省政府簽約服務(wù)指導(dǎo)意見研究制定實(shí)施方案，全面推開家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。年底前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。

篇5

上海自2011年起就大力推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)[1]，以全科醫(yī)生為主體、全科團(tuán)隊(duì)為依托、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系為支撐，居委會(huì)為服務(wù)范圍、家庭為最小服務(wù)單位、以全面健康管理為目標(biāo)，以簽約式服務(wù)為基礎(chǔ)，根據(jù)居民的服務(wù)需求和家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，逐步構(gòu)建長期穩(wěn)定的"伙伴"式關(guān)系。通過簽約家庭醫(yī)生，為簽約管理對(duì)象提供醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)，貫徹預(yù)防醫(yī)學(xué)導(dǎo)向的診療模式，采用以全科醫(yī)學(xué)為服務(wù)內(nèi)容，由家庭醫(yī)生根據(jù)糖尿病患者的實(shí)際情況，提供連續(xù)性、綜合性的健康教育及防治指導(dǎo)等系列綜合服務(wù)[2]。

家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)是一種網(wǎng)格化管理和服務(wù)模式，由家庭醫(yī)生綜合協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員，充分發(fā)揮了社會(huì)醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生的專長和特點(diǎn)，完成相關(guān)的健康管理工作[3]。虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借助社區(qū)行政化網(wǎng)格和全科團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格化管理的優(yōu)勢，探索以居委為范圍"家庭醫(yī)生制全覆蓋"推廣。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為每個(gè)居委配備1名家庭醫(yī)生和1名家庭醫(yī)生助理（由護(hù)士或公共衛(wèi)生醫(yī)生擔(dān)任）。開展以家庭醫(yī)生為核心，以醫(yī)護(hù)組合的形式協(xié)作的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。簽約服務(wù)以老年人、慢性患者、幫扶救助對(duì)象等重點(diǎn)人群家庭為主要服務(wù)對(duì)象，截至2014年9月，累計(jì)簽約5673人，其中糖尿病簽約管理對(duì)象為343人。

為了解簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的了解和預(yù)約門診的依從性，了解家庭醫(yī)生制糖尿病預(yù)約門診開展的基礎(chǔ)，本研究開展了家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率及滿意度的調(diào)查。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)為本次調(diào)查的研究現(xiàn)場，采用數(shù)字表法隨機(jī)抽取800名已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)：必須是本社區(qū)居住6個(gè)月以上的18周歲以上的家庭醫(yī)生簽約居民，其文化程度應(yīng)具有小學(xué)以上文化程度，能看書讀報(bào)。在知情同意的基礎(chǔ)上，本人愿意參與本研究調(diào)查的社區(qū)簽約居民，方可入選。本次調(diào)查共發(fā)放問卷800份，回收有效問卷783份，問卷有效回收率為97.88%。

1.2方法 采用自編家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率及滿意度，填寫問卷有經(jīng)過同意培訓(xùn)的調(diào)查員講解問卷的內(nèi)容以及注意事項(xiàng)，由被調(diào)查對(duì)象自行填寫問卷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比來分析。

1.4質(zhì)量控制 參與項(xiàng)目的所有調(diào)查員均為本研究的核心成員，在進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查之前均參加統(tǒng)一的培訓(xùn)，了解本次項(xiàng)目的主要內(nèi)容，學(xué)習(xí)該研究項(xiàng)目的具體實(shí)施方案。同時(shí)，需掌握現(xiàn)場調(diào)查的基本表達(dá)和溝通技巧，以及現(xiàn)場調(diào)查時(shí)的注意事項(xiàng)。每個(gè)調(diào)查地點(diǎn)要求兩名調(diào)查員同時(shí)在場進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)對(duì)被調(diào)查對(duì)象提出的問題進(jìn)行解答。在問卷填寫完畢之后，調(diào)查員現(xiàn)場檢查，如有遺漏及時(shí)要求被調(diào)查對(duì)象補(bǔ)充填寫。問卷錄入時(shí)進(jìn)行雙人兩次錄入，并且進(jìn)行兩份核對(duì)。

2 結(jié)果

2.1基本情況 本次社區(qū)調(diào)查共收到有效問卷783份，調(diào)查對(duì)象平均年齡為72.31±6.25，其中男性305人，女性478人，男女比例約為2：3；文化程度以初中及以下學(xué)歷為主，占39.72%，高中學(xué)歷占35.12%，大專及以上學(xué)歷占25.16%；職業(yè)分布：離退休占48.15%，工人占12.77%，專業(yè)技術(shù)人員占15.84%，商業(yè)及服務(wù)業(yè)人員占10.34%，干部占8.05%，公司職員占2.04%，軍人11占1.40%，農(nóng)民占1.15%，無業(yè)占0.26%。見表1。

2.2家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率及滿意度情況 根據(jù)調(diào)查顯示，與家庭醫(yī)生簽約后，大部分簽約居民接受過家庭醫(yī)生健康指導(dǎo)的有759人，占96.93%，只有小部分沒有接受過家庭醫(yī)生健康指導(dǎo)共有24人，占3.07%；大部分簽約居民知曉自己有健康檔案占91.44%，僅有8.56%不知曉自己有健康檔案；大部分簽約居民參加過家庭醫(yī)生組織的健康教育活動(dòng)經(jīng)常參加及參加過1次的分別占77.91%、11.88%，但尚有10.22%的簽約居民從未參加過家庭醫(yī)生組織的健康教育活動(dòng)；一年中經(jīng)常與家庭醫(yī)生見面的簽約居民占88.25%，偶爾見面的占6.00%，不看病不見面的占5.49%，僅有0.26%的簽約居民一年中從未見過自己的簽約家庭醫(yī)生；在今后的長期定點(diǎn)就診項(xiàng)目上，占97.19%的簽約居民愿意長期定點(diǎn)在簽約家庭醫(yī)生處就診，僅有2.81%的簽約居民表示不愿意長期定點(diǎn)在簽約家庭醫(yī)生處就診。見表2。

2.3家庭醫(yī)生制服務(wù)需求 本次調(diào)查中，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)需求有：用藥指導(dǎo)或康復(fù)咨詢占46.36%；預(yù)約門診占45.85%；聯(lián)系轉(zhuǎn)診占39.46%；建立家庭病床占22.22%；家庭健康干預(yù)占21.46%；中醫(yī)藥服務(wù)站12.52%；婦女、兒童保健各占3.58%和1.53%。說明在783名調(diào)查對(duì)象中，對(duì)預(yù)約門診的需求幾乎占到了1/2，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生預(yù)約門診的有一定需求。見表3。

2.4對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的綜合滿意程度 在對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)綜合滿意度的調(diào)查中，將評(píng)分為10分者歸為滿意，占調(diào)查人數(shù)的84.04%；評(píng)分在7～9分區(qū)間者歸為較滿意，占調(diào)查人數(shù)的13.79%；評(píng)分在5～6分區(qū)間者歸為一般，占調(diào)查人數(shù)的2.17%；說明被調(diào)查簽約對(duì)象總體滿意家庭醫(yī)生提供的簽約服務(wù)。見表4。

調(diào)查中，有83.01%的調(diào)查者認(rèn)為家庭醫(yī)生的服務(wù)對(duì)本人及家人健康狀況有幫助；評(píng)分在7～9分區(qū)間者歸為較有幫助，占調(diào)查人數(shù)的14.43%；評(píng)分在4～6分區(qū)間者歸為一般，占調(diào)查人數(shù)的2.30%；認(rèn)為很少有幫助的占調(diào)查人數(shù)的0.26%。總體而言，家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)對(duì)簽約居民本人及家庭的健康狀況影響，得到了大部分簽約居民的認(rèn)可。見表5。

3 討論

3.1家庭醫(yī)生服務(wù)可試點(diǎn)先行 利用本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人群為服務(wù)對(duì)象，尤其從管理依從性較好的慢性病管理對(duì)象提供簽約服務(wù)，簽約對(duì)象及其家庭成員均能利用家庭醫(yī)生提供的服務(wù)。家庭醫(yī)生必須要有全科醫(yī)生的資格，提供以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主[4]。

3.2建立有效的家庭醫(yī)生服務(wù)管理模式 家庭醫(yī)生根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作任務(wù)，結(jié)合本社區(qū)診斷中的危險(xiǎn)因素來制定具體的工作目標(biāo)，并利用好社區(qū)內(nèi)的公共資源，如居委干部、衛(wèi)生志愿者共同開展工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)域醫(yī)療中心和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，通過家庭醫(yī)生首診，使患者逐步適應(yīng)預(yù)約診療，并得到必要的分級(jí)診療[5]。

3.3規(guī)范家庭醫(yī)生預(yù)約門診服務(wù)內(nèi)容 家庭醫(yī)生應(yīng)在以健康檔案為核心，通過事先預(yù)約，在約定時(shí)間內(nèi)利用家庭醫(yī)生預(yù)約門診服務(wù)，增加慢性病管理內(nèi)容，使簽約對(duì)象能在一次診療中同時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。因此，在社區(qū)推行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)管理模式能更好提升社區(qū)慢性病管理的效果[6]。

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篇6

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2013）16-0015-02

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)從網(wǎng)絡(luò)布點(diǎn)、硬件建設(shè)，逐步過渡到內(nèi)涵建設(shè)階段[1]。為了使全科醫(yī)生真正發(fā)揮健康“守門人”的作用，上海市從2010年起在全市10個(gè)區(qū)縣進(jìn)行了家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)試點(diǎn)工作。家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)以全科醫(yī)生為主體、全科團(tuán)隊(duì)為依托，以社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過自愿簽約服務(wù)的形式，為簽約家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。寶山區(qū)吳淞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試點(diǎn)單位之一，在推進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)工作中進(jìn)行了有益的嘗試，也遇到了一些難點(diǎn)問題，報(bào)告如下。

1 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的實(shí)踐

1.1 建立約定關(guān)系

簽約是開展家庭醫(yī)生制服務(wù)的前提。家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)一改傳統(tǒng)的看醫(yī)生就醫(yī)模式，通過自愿簽約建立相對(duì)固定的醫(yī)患關(guān)系，提供連續(xù)、綜合、可及的健康管理服務(wù)，做到常見病、多發(fā)病首診在社區(qū)，從根本上解決看病難的問題。為此我們積極動(dòng)員居民與家庭醫(yī)生簽約。一是在每個(gè)居民樓張貼統(tǒng)一的家庭醫(yī)生介紹；二是在已經(jīng)舉辦的各種健康俱樂部中進(jìn)行推廣；三是與居委合作，家庭醫(yī)生直接到有需要的居民家中進(jìn)行簽約。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為每個(gè)簽約居民發(fā)放聯(lián)系卡，公開熱線電話，隨時(shí)提供咨詢服務(wù)。

1.2 開展預(yù)約服務(wù)

簽約居民通過熱線電話預(yù)約門診，并按照約定時(shí)間前去就診，可減少看病就醫(yī)過程中不必要的奔波和等候時(shí)間，形成合理有序的就診方式，也方便簽約居民合理安排個(gè)人的生活和工作。

1.3 實(shí)行社區(qū)首診

簽約家庭成員在遇到健康保健問題時(shí)，可隨時(shí)與家庭醫(yī)生取得聯(lián)系。家庭醫(yī)生通過預(yù)約門診、上門服務(wù)、建立家庭病床等方式為簽約家庭成員提供及時(shí)、有效的服務(wù)，引導(dǎo)患者在社區(qū)首診。

1.4 開通雙向轉(zhuǎn)診

寶山區(qū)已在轄區(qū)內(nèi)建立了4個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，每個(gè)聯(lián)合體由一家三級(jí)醫(yī)院、一家二級(jí)醫(yī)院和數(shù)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。家庭醫(yī)生可根據(jù)病情為簽約居民開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，在聯(lián)合體內(nèi)預(yù)約專家門診、特殊檢查及預(yù)約住院床位等；與此同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院會(huì)將轉(zhuǎn)診患者的就診信息通過衛(wèi)生信息平臺(tái)及時(shí)通知家庭醫(yī)生，便于家庭醫(yī)生提供延伸服務(wù)。

1.5 健康咨詢和健康管理

對(duì)于簽約居民，家庭醫(yī)生定期安排健康教育和咨詢服務(wù)，為行動(dòng)不便者提供上門指導(dǎo)服務(wù)。

2 中心家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的現(xiàn)狀

吳淞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生責(zé)任制試點(diǎn)以來，共建立了7個(gè)家庭醫(yī)生工作室，每個(gè)家庭醫(yī)生工作室由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等組成，服務(wù)范圍覆蓋了整個(gè)轄區(qū)。

7個(gè)家庭醫(yī)生工作室共簽約居民6 403戶，簽約人口15 988人，簽約覆蓋率達(dá)到15.4%。其中簽約老人占轄區(qū)老年人總數(shù)的20.7%，簽約高血壓患者占高血壓總數(shù)的38.2%，簽約糖尿病患者占社區(qū)糖尿病總數(shù)的31.8%。老年人、慢性病患者、孤老和行動(dòng)不便等弱勢人群是家庭醫(yī)生簽約的主要對(duì)象。

簽約1年來，家庭醫(yī)生共提供預(yù)約診療12 033人次，雙向轉(zhuǎn)診7 361人次，接待各類健康咨詢11 727人次，舉辦各類健康講座447次，受益居民達(dá)到9 247人次，新建家床223張。簽約居民服務(wù)利用率達(dá)到54.5%。

3 開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)遇到的問題及對(duì)策

3.1 以全科醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生數(shù)量不足

根據(jù)上海市家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)試點(diǎn)工作的要求，每個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)為2 000?2 500人，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，中心需要家庭醫(yī)生40人，而目前全科醫(yī)生僅有30人。如果按照全人群服務(wù)1 ： 1 000?2 000計(jì)算，家庭醫(yī)生的缺口更加明顯。家庭醫(yī)生除了基本的醫(yī)療服務(wù)外，還要承擔(dān)大量的公共衛(wèi)生工作。家庭醫(yī)生絕對(duì)數(shù)的不足，直接制約了家庭醫(yī)生制服務(wù)的完善與發(fā)展。余澐等[2]建議，在我國選擇管理成本較低、服務(wù)效果好的服務(wù)利用人群開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)較為合理。

3.2 家庭醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)水平有待進(jìn)一步提高

目前社區(qū)從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員大多是經(jīng)過中、短期培訓(xùn)后，由原來的專科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)生，因此無論在專業(yè)理論和專業(yè)能力上都存在先天不足，加上全科醫(yī)生在繼續(xù)教育方面缺乏有效的平臺(tái)和機(jī)制保證，因此如何提高家庭醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)水平迫在眉睫。

近年來上海市在全國率先開展了全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)工作，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輸送了一批全科醫(yī)學(xué)人才，一定程度上彌補(bǔ)了全科醫(yī)生在數(shù)量和質(zhì)量上的不足。全科醫(yī)學(xué)是臨床二級(jí)學(xué)科，涉及醫(yī)療、預(yù)防、倫理、心理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多方面的知識(shí)和技能，其發(fā)展不可能脫離其他?？贫鎇3]，因此丁靜等[4]建議在綜合性醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科或全科醫(yī)學(xué)教研室，這樣既有利于全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也有利于家庭醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)水平的持續(xù)提高，從基層實(shí)際工作的角度看，我們也認(rèn)為非常必要。

3.3 社區(qū)居民的認(rèn)知度和認(rèn)同感需進(jìn)一步提高

全科醫(yī)學(xué)在國外已有70多年的歷史，而我國在上世紀(jì)80年代末才開始引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)理論，至今只有不到30年的時(shí)間，全科醫(yī)學(xué)還處于起步階段。蔣祎[5]認(rèn)為，在我國所有到二、三級(jí)醫(yī)院就診的患者中，只有近50.0%的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中80.0%?90.0%的健康問題可以由全科醫(yī)生來解決，這與全科醫(yī)學(xué)發(fā)展水平較高的美國、英國等西方發(fā)達(dá)國家的統(tǒng)計(jì)數(shù)字是相吻合的。因此在我國，一方面需要加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全科醫(yī)師的培訓(xùn)，另一方面應(yīng)該提高大眾對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)知度和認(rèn)同感，培養(yǎng)科學(xué)合理的就醫(yī)習(xí)慣，提高社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生的依從性，促進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

3.4 保障與評(píng)價(jià)機(jī)制有待進(jìn)一步明確和完善

家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)在我國還處于試點(diǎn)階段，在服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、績效考核等評(píng)價(jià)機(jī)制方面沒有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和辦法，醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)、雙向轉(zhuǎn)診綠色通道建設(shè)、人員編制、醫(yī)保支付方式等保障機(jī)制的建立和完善都是推進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)向縱深發(fā)展的基礎(chǔ)，這些都是今后改革和實(shí)踐中需要盡快加以解決的問題。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁鴻. 家庭醫(yī)生責(zé)任制在我國的進(jìn)程[N]. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)， 2012-2-9（4）.

[2] 余澐， 張?zhí)鞎希?劉紅煒， 等. 上海市社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的可行性探討[J]. 中國初級(jí)衛(wèi)生保健， 2011， 25（10）： 7-11.

[3] 線福華， 路孝琴， 呂兆豐. 全科醫(yī)生培養(yǎng)模式及其實(shí)施中相關(guān)問題的思考[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（8）： 2498-2501.

篇7

如今，在杭州，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)卻有了一個(gè)全新的名字――杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。該項(xiàng)目創(chuàng)新性地通過政策和制度設(shè)計(jì)，增強(qiáng)了簽約服務(wù)的有效性和主動(dòng)性，使居民簽約后不僅可以享受醫(yī)保政策優(yōu)惠，同時(shí)還可以依托全科醫(yī)生享受基本醫(yī)療、健康管理、家庭病床和轉(zhuǎn)診服務(wù)等多項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施1年多后，居民對(duì)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)的態(tài)度從“要我簽約”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙灱s”。同時(shí)，因簽約服務(wù)工作經(jīng)費(fèi)和績效考核制度的雙重調(diào)節(jié)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的積極性得到充分調(diào)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了從“被動(dòng)服務(wù)”到“主動(dòng)服務(wù)”的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)通過提升“簽約服務(wù)包”的實(shí)際作用，增加了簽約的吸引力；通過多方共擔(dān)經(jīng)費(fèi)，確保增值服務(wù)的可持續(xù)。，杭州不僅讓主城區(qū)1/5的人口享受到了家庭醫(yī)生服務(wù)的便利，更為構(gòu)建分級(jí)診療體系注入了新的活力。

拓展服務(wù)內(nèi)涵，滿足居民的不同需求

2014年10月4日起，《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案（試行）》（以下簡稱《方案》）正式實(shí)施。根據(jù)《方案》，兒具有杭州市戶籍的參保居民，可以自愿到所在社區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，選擇1名全科醫(yī)生，與其簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議。據(jù)浙江省杭州市衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長周華介紹，目前，簽約服務(wù)對(duì)象以老年人、慢性病患者為主。

“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作服務(wù)體系為支撐，參保居民可選擇1名傘科醫(yī)生，簽訂不少于1年的服務(wù)協(xié)議。簽約服務(wù)內(nèi)容包括：為簽約對(duì)象提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)；沒立簽約門診，并提供就診后隨訪和后續(xù)健康管理；開展家庭病床診療護(hù)理服務(wù)；為簽約對(duì)象提供健康評(píng)估服務(wù)，開展個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)?！敝苋A向記者介紹說。

據(jù)了解，杭州市的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)服務(wù)費(fèi)為每人每月10元，南個(gè)人和市、區(qū)兩級(jí)政府共同分擔(dān)，其中簽約對(duì)象承擔(dān)10%，市財(cái)政承擔(dān)25%，區(qū)財(cái)政承擔(dān)65%。

“起步階段，考慮到居民的接受度和承受力，2015年暫時(shí)免除個(gè)人自負(fù)部分。在條件成熟后，簽約服務(wù)費(fèi)由財(cái)政、醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同承擔(dān)，以確保簽約服務(wù)可持續(xù)?！敝苋A如是說。

根據(jù)規(guī)定，一旦和社區(qū)醫(yī)生簽約，居民每次門診的問診時(shí)間可長達(dá)10分鐘；行動(dòng)不便的簽約居民可以定期獲得上門服務(wù)；社區(qū)醫(yī)生還可以利用社區(qū)轉(zhuǎn)診平臺(tái)，為患者預(yù)約上級(jí)醫(yī)院的專家號(hào)……一系列的優(yōu)惠政策，已經(jīng)吸引杭州市56萬名居民選擇了醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)，而這一數(shù)字已經(jīng)接近杭州市主城區(qū)人口總數(shù)的1/5。

據(jù)周華介紹，在率先開展簽約服務(wù)的江干區(qū)，有醫(yī)療需求的失能老人、半失能老人、殘疾人和有康復(fù)護(hù)理需求的簽約居民，還可以享受到一份專屬的“個(gè)包”，包括急性中后期照護(hù)服務(wù)、出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃、居家護(hù)理、居家康復(fù)、居家藥事和居家營養(yǎng)共6類36項(xiàng)服務(wù)，患者只需自付報(bào)銷后的出診費(fèi)。

“按照杭州的現(xiàn)行政策，要求90%的老人實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老，這其中最大的問題就是怎么保障老年人的醫(yī)療水平。光靠省市醫(yī)院還是不夠的，杭州醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)中就包括家庭病床和上門服務(wù)等內(nèi)容，對(duì)于家庭養(yǎng)老的實(shí)現(xiàn)是一大有力保障。”周華分析說。根據(jù)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)內(nèi)容，年老體弱、行動(dòng)不便和重點(diǎn)慢性病患者等參保人員，簽約并經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估后，便可享受醫(yī)保規(guī)定開展的家庭病床服務(wù)。不少簽約的家庭醫(yī)生反應(yīng)，“簽約服務(wù)包”中，家庭病床是最受歡迎的項(xiàng)目之一。

“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)通過促進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理資源的全面整合，可以讓居家老人和相關(guān)患者得到各自需要的健康照料。”周華補(bǔ)充說。

簽約后，參保人員在享受好處的同時(shí)，也要遵守相應(yīng)的約定。比如要將自己的健康信息及時(shí)、如實(shí)告知簽約醫(yī)生；不得自行中途更換簽約醫(yī)生；要在簽約醫(yī)生處首診。

按照目前規(guī)定，簽約協(xié)議一年一簽，無特殊情況，中途不得解約。如遇到醫(yī)生調(diào)離單位等特殊情況，可在征求本人意愿基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安排接替醫(yī)生，進(jìn)行補(bǔ)簽協(xié)議。期滿后如需解約，要經(jīng)雙方協(xié)定并簽字確認(rèn)，患者不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

給社區(qū)醫(yī)生吃“定心丸”，確保服務(wù)的可持續(xù)性

要確保簽約服務(wù)的可持續(xù)性，除了吸引更多居民簽約外，還得讓社區(qū)醫(yī)生有動(dòng)力、有意愿提供服務(wù)。為此，杭州市衛(wèi)生、醫(yī)保、民政等多個(gè)部門，通過反復(fù)溝通、討論，最終以政府令的形式，明確了各部門的責(zé)任分工，確定了醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)的醫(yī)保優(yōu)惠、經(jīng)費(fèi)保障、家庭病床及出診服務(wù)價(jià)格調(diào)整等相關(guān)配套政策，使醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)工作成為“齊步走工程”。

為了兼顧供需雙方的需求，并合理體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性，杭州市大幅度提升了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)家庭病床建床費(fèi)、家庭病床巡診費(fèi)、出診費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了較大幅度調(diào)整。其中，建床費(fèi)調(diào)整為80元/人次、巡診費(fèi)調(diào)整為40元/人次，中級(jí)職稱以下和副高級(jí)職稱以上醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)分別調(diào)整到40元/人次和60元/人次。

“調(diào)整后的費(fèi)用是調(diào)整前的4倍，這大大提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?！敝苋A對(duì)記者說。

此外，杭州還建立了市、區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)簽約醫(yī)生的三級(jí)考核制度，考核內(nèi)容包括簽約服務(wù)數(shù)量考核指標(biāo)和質(zhì)量考核指標(biāo)。據(jù)周華介紹，考核質(zhì)量指標(biāo)得分在9分及以上為優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)，8分為良好簽約服務(wù)，7分為合格簽約服務(wù)。市財(cái)政對(duì)優(yōu)質(zhì)簽約數(shù)量按35元/人進(jìn)行補(bǔ)助，良好的按30元/人補(bǔ)助，合格的按25元從補(bǔ)助。

全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為簽約服務(wù)的主力軍，杭州市允許將簽約服務(wù)費(fèi)作為績效工資的增量進(jìn)行分配，并大致框定了分配比例：全科醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)可得70%，其中全科醫(yī)生占50%；社區(qū)管理人員和其他服務(wù)人員可得30%。

周華給記者算了一筆賬，簽約居民達(dá)到一定數(shù)量且有能力的全科醫(yī)生，如果在考核中能得“優(yōu)”，預(yù)計(jì)其全年的收入與原來相比能增加7萬～10萬元左右。這讓全科醫(yī)生看到，只要有能力，服務(wù)價(jià)值就會(huì)得到體現(xiàn)，強(qiáng)烈地激發(fā)了他們自我提升服務(wù)能力的動(dòng)力。

杭州市2015年第一季度有關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：簽約居民在社區(qū)就診320萬余人次，享受轉(zhuǎn)診待遇的31.4萬人次，社區(qū)首診比例達(dá)65.4%。簽約居民社區(qū)就診人次同比上漲32.48%，二三級(jí)醫(yī)院就診人次同比上漲17.41%。這是該市社區(qū)就診人次增幅首次超過二三級(jí)醫(yī)院，意味著簽約服務(wù)成為構(gòu)建分級(jí)診療體系的一股推力。

篇8

家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)越來越受到重視，怎樣規(guī)范家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的發(fā)展成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的重要課題，家庭醫(yī)生簽約時(shí)服務(wù)的形成以合同的簽訂為基礎(chǔ)，所以可以從合同法切入推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的健康發(fā)展。

1家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的實(shí)施現(xiàn)狀

近些年來，國內(nèi)一些發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)開始認(rèn)同家庭醫(yī)生契約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的試點(diǎn)工作已經(jīng)在一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革中開始施行。實(shí)際當(dāng)中的家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，以居民個(gè)人自由意愿為基礎(chǔ)，通過和居民簽訂《服務(wù)協(xié)議書》達(dá)到“契約式”服務(wù)活動(dòng)的優(yōu)先開展，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)服務(wù)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)和居民間健康穩(wěn)固醫(yī)療衛(wèi)生合作關(guān)系的建立。根據(jù)試點(diǎn)的實(shí)際情況，針對(duì)戶籍居民和常住居民范圍，利用團(tuán)隊(duì)合作、分片包干、責(zé)任到人手段，讓居民在政策的引導(dǎo)下基于社區(qū)簽約獲得指導(dǎo)轉(zhuǎn)診、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療等。

2家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的問題分析

2．1缺乏有效的簽約制約機(jī)制：

健康信息上互通、健康促進(jìn)上互動(dòng)是雙方能夠真正實(shí)現(xiàn)有效簽約的標(biāo)志。當(dāng)前我國家庭醫(yī)生存在專業(yè)綜合素質(zhì)參差不齊、數(shù)量不足等問題，同時(shí)相應(yīng)政策缺乏足夠的支持和保障，居民難以獲得優(yōu)質(zhì)家庭醫(yī)生服務(wù)，進(jìn)而降低了某些地區(qū)的簽約率。當(dāng)前多采用“軟簽約”制度，能難形成對(duì)居民有效的約束，在簽而不約的情況下居民的全程健康管理無法得到實(shí)現(xiàn)。

2．2契約服務(wù)內(nèi)容不能得到履行：

基于法律權(quán)利義務(wù)形成社會(huì)管理就是契約關(guān)系，而實(shí)際當(dāng)中大量存在雙方權(quán)利義務(wù)不明確的問題，這種情況下無法實(shí)際履行契約服務(wù)內(nèi)容，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果有限。根據(jù)實(shí)際調(diào)查，簽約后在免費(fèi)健康管理服務(wù)方面家庭醫(yī)生做的還不夠，健康檔案的構(gòu)建和社區(qū)首診制度沒有得到有效落實(shí)，家庭醫(yī)生約定義務(wù)的履行沒有得到有效的指引。

2．3激勵(lì)機(jī)制不足：

實(shí)際當(dāng)中另外一個(gè)顯著的問題就是缺乏對(duì)家庭醫(yī)生和居民的有效激勵(lì)。很多家庭和醫(yī)生對(duì)于簽約后給雙方帶來的實(shí)際收益缺乏深入的了解和預(yù)見，導(dǎo)致了社區(qū)居民缺乏參與的積極性。另外，對(duì)于家庭醫(yī)生的激勵(lì)不夠，實(shí)際當(dāng)中家庭醫(yī)生簽約制度并沒有給醫(yī)生工資帶來顯著增加，無法帶動(dòng)醫(yī)生的積極主動(dòng)性，這也是家庭醫(yī)生服務(wù)效率不高、活力不足的重要原因［1］。

3家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)問題的形成因素分析

現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和居民間還沒有建立有效的溝通機(jī)制，這使得居民的健康需求無法被及時(shí)有效的了解。與此同時(shí)居民也無法及時(shí)將意見和建議反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)而造成居民對(duì)簽約認(rèn)識(shí)不夠、社區(qū)衛(wèi)生需求不能得到充分滿足的問題，社區(qū)衛(wèi)生資源的功能效益無法得到充分發(fā)揮。實(shí)際當(dāng)中存在的另外一個(gè)普遍問題就是，很多簽約居民雖然認(rèn)可家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，但并不信任家庭醫(yī)生的專業(yè)水平和能力，同時(shí)簽約帶來的社區(qū)首診對(duì)自由就診和治療造成的影響也是居民擔(dān)憂的重要內(nèi)容，而這些問題也進(jìn)一步造成部分地區(qū)簽約率和預(yù)期目標(biāo)相差加大的問題。對(duì)于家庭醫(yī)生而言，在工作繁忙且沒有有效的激勵(lì)機(jī)制的情況下，很難積極地參與到家庭式醫(yī)生發(fā)展當(dāng)中，同時(shí)由于沒有可觀的預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益，即使參與到家庭式醫(yī)生服務(wù)的醫(yī)療人員也會(huì)逐漸放棄。

4合同法視角下家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)雙方職責(zé)分析

第一，服務(wù)契約的性質(zhì)。醫(yī)療服務(wù)合同的一種重要表現(xiàn)形式就是家庭醫(yī)生服務(wù)契約，它是在患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成的醫(yī)療服務(wù)合同。與其他一般民事合同相比，醫(yī)療服務(wù)合同特殊特性在于標(biāo)的關(guān)系到患者的生命健康，同時(shí)存在高風(fēng)險(xiǎn)性和強(qiáng)制締結(jié)性、不確定性和不對(duì)稱性。通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同特殊性、醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容與形式的正確認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)患雙方的法律義務(wù)和權(quán)利進(jìn)行明確，為簽約式服務(wù)順利進(jìn)行制定高效、切實(shí)的醫(yī)療服務(wù)合同范本。第二，契約主體范圍。契約中享受權(quán)利履行義務(wù)的當(dāng)事人就是契約關(guān)系的主體，這就要求簽約服務(wù)具有針對(duì)性，將契約中的包含的所有內(nèi)容提供給患有部分病種的部分人群。例如我國某省城市社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案中就將重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象、貧困居民、精神病患者、殘疾人、慢性病患者、老年人、兒童、轄區(qū)婦女等納入到契約范圍。而契約主體還應(yīng)當(dāng)包括提供醫(yī)療服務(wù)一方涉及的所有人員，包括家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的任何成員，具體包括公共衛(wèi)生人員、護(hù)士、全科醫(yī)生等。第三，具體的契約訂立原則。契約訂立原則包括平等原則和意志自由原則。醫(yī)患法律關(guān)系本質(zhì)上是民事法律關(guān)系，關(guān)系雙方主體具有平等的法律地位，關(guān)系合同的形成以雙方對(duì)合同內(nèi)容的一直認(rèn)可為前提。簽訂契約中應(yīng)當(dāng)遵循的核心原則就是意志自由原則，與誰訂立契約、以何種方式訂立契約、契約的內(nèi)容、契約的期限都以契約雙方的自由選擇為基礎(chǔ)。也就是說居民能夠根據(jù)自身的意志在不收到外界干擾的情況下確定家庭醫(yī)生。第四，居民、簽約醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)。對(duì)于簽訂契約的居民而言，其主要權(quán)利包括享受基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。相應(yīng)的居民這些權(quán)利就需要通過醫(yī)生履行義務(wù)實(shí)現(xiàn)，這些義務(wù)包括上門為居民進(jìn)行診療、開展健康知識(shí)講座等。在簽約居民的義務(wù)方面，主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。而簽約居民義務(wù)的履行也推動(dòng)了醫(yī)生權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，就是獲得醫(yī)療服務(wù)對(duì)價(jià)［2］。在家庭契約式醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展中，應(yīng)當(dāng)充分重視相應(yīng)的合同管理，利用合同法有效規(guī)范契約雙方的行為，進(jìn)而保證家庭契約式醫(yī)療服務(wù)的有效推廣。

參考文獻(xiàn)

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XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計(jì)慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數(shù),卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務(wù)愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛(wèi)生工作發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一,成為全街道重要的社會(huì)問題與公共衛(wèi)生問題。一方面是轄區(qū)內(nèi)大量慢病患者需要合理的健康指導(dǎo)，一方面是責(zé)任醫(yī)生被動(dòng)“硬性”指派服務(wù)對(duì)象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對(duì)社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)不放心、不信任。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區(qū)醫(yī)生開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，對(duì)自身職業(yè)價(jià)值觀產(chǎn)生動(dòng)搖，導(dǎo)致一部分的公共衛(wèi)生管理未落到實(shí)處。

中心為積極調(diào)動(dòng)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和轄區(qū)慢病患者的主動(dòng)性，提出了“簽約粉絲”創(chuàng)新性工作思路。通過醫(yī)生主動(dòng)通過改善服務(wù)態(tài)度、提升業(yè)務(wù)水平來達(dá)到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構(gòu)成一個(gè)更加和諧緊密的醫(yī)患關(guān)系，方便日后順利開展公共衛(wèi)生管理工作。

一、創(chuàng)新內(nèi)部治理機(jī)制，開展綜合改革，為全面實(shí)施“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作搭好橋、鋪好路。

早在XX年底，我中心就結(jié)合實(shí)際工作、深入開展“三思三創(chuàng)”活動(dòng)，積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，將XX年確定為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經(jīng)濟(jì)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙陨鐓^(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)為中心”。創(chuàng)新內(nèi)部治理機(jī)制，完成組織體系重構(gòu)，建立以全科團(tuán)隊(duì)為核心的組織結(jié)構(gòu)。改變?cè)瓉淼摹叭埔皇摇苯M織結(jié)構(gòu)為“全科團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)、支持系統(tǒng)和管理系統(tǒng)”的運(yùn)行模式。撤銷中心全科門診室及防?？圃O(shè)置。將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)真正下沉到每一個(gè)全科團(tuán)隊(duì)。另外創(chuàng)新績效獎(jiǎng)金分配，打破開展公共衛(wèi)生工作“吃大鍋飯”的傳統(tǒng)，分配上向社區(qū)開展公共衛(wèi)生工作人員傾斜，進(jìn)一步激發(fā)了全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生開展公共衛(wèi)生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、創(chuàng)新服務(wù)模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。

(一)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保順利實(shí)施。中心成立了“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。中心全體職工統(tǒng)一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。

(二)、制定方案、質(zhì)控制度及質(zhì)控評(píng)分表。明確規(guī)定“簽約粉絲”家庭的數(shù)量，質(zhì)量等指標(biāo)要求。同時(shí)召開團(tuán)隊(duì)長會(huì)議聽取各方意見，征求中心醫(yī)務(wù)人員的各種建議，對(duì)各類材料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不斷形成和完善方案。

(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓(xùn)，強(qiáng)化社區(qū)責(zé)任醫(yī)師及社區(qū)護(hù)士開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作的業(yè)務(wù)能力。采用“走出去學(xué)，請(qǐng)進(jìn)來教”的辦法提升廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。XX年10月份舉辦二期關(guān)于“家庭醫(yī)生制”工作的培訓(xùn)課程;11月份召開全科團(tuán)隊(duì)“家庭醫(yī)生制”知識(shí)競賽。XX年帶領(lǐng)中心全科團(tuán)隊(duì)長參加全國性的有關(guān)“家庭醫(yī)生制”服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理研修班等。XX年開始，每個(gè)月都對(duì)全體社區(qū)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行家庭醫(yī)生制工作培訓(xùn)，不斷加深大家對(duì)于家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的認(rèn)識(shí)。

(四)營造“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區(qū)、中心廣泛宣傳家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。中心班子多次向街道領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作開展實(shí)施情況;聯(lián)合街道全部社區(qū)開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區(qū)內(nèi)所有樓道張貼粉絲式家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)模式;印刷“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)手冊(cè);召開“粉絲”與家庭醫(yī)生見面交流會(huì)等各類活動(dòng)。

(五)、進(jìn)一步加強(qiáng)中心信息化建設(shè)，推進(jìn)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)信息化水平。和金唐公司協(xié)商配合，在健康檔案信息系統(tǒng)中安裝家庭醫(yī)生制電子簽約系統(tǒng)和粉絲簽約檔案核對(duì)系統(tǒng)。方便社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在家庭醫(yī)生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。

(六)、質(zhì)量控制績效考核

質(zhì)控科每月對(duì)責(zé)任醫(yī)生“粉絲”家庭醫(yī)生制工作完成情況進(jìn)行質(zhì)量控制，總結(jié)優(yōu)點(diǎn)與不足，出具工作小結(jié)。同時(shí)在中心食堂和質(zhì)控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約家庭工作進(jìn)度服務(wù)情況一覽表，通報(bào)每個(gè)月開展家庭醫(yī)生制服務(wù)工作情況。質(zhì)控科專管人員根據(jù)考核評(píng)分表將質(zhì)控結(jié)果量化。質(zhì)控結(jié)果與當(dāng)月績效獎(jiǎng)金掛鉤。

三、穩(wěn)妥推進(jìn)、分步實(shí)施，有序開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。

(一)“粉絲”式服務(wù)醞釀籌備期

XX年初，中心提出“粉絲”服務(wù)的概念，要求中心醫(yī)務(wù)人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關(guān)系。開展“粉絲”式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的研究和探索。

(二)“粉絲”式服務(wù)開展慢性病服務(wù)實(shí)踐期

XX年5月開始，每位社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在一個(gè)月內(nèi)完成50個(gè)慢性病粉絲的個(gè)體簽約工作，按照海曙區(qū)慢性病契約式服務(wù)的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個(gè)，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。

(三)“粉絲”式家庭醫(yī)生服務(wù)探索試點(diǎn)期

XX年10月開始，每位社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在年底前完成對(duì)前期簽約的“50個(gè)粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉(zhuǎn)變。全面啟動(dòng)“粉絲”式家庭醫(yī)生制的試點(diǎn)工作。責(zé)任醫(yī)生對(duì)“50戶粉絲”每月進(jìn)行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實(shí)記錄)，為患者制訂個(gè)體化的治療方案、體檢計(jì)劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。

(四)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)完善期

XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。要求每名社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責(zé)任醫(yī)生在轄區(qū)范圍內(nèi)，選擇愿意接受社區(qū)責(zé)任醫(yī)生管理的“粉絲”，雙方簽訂協(xié)議，各自遵守協(xié)定。通過張貼簽約告知書、門診、社區(qū)工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內(nèi)容除了對(duì)簽約家庭的每一位成員的健康檔案進(jìn)行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調(diào)查、家庭評(píng)估等情況，每一位責(zé)任醫(yī)生要有針對(duì)性地提供相應(yīng)的服務(wù)。

四、“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展。

中心現(xiàn)有19名責(zé)任醫(yī)生參與“粉絲”式家庭醫(yī)生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫(yī)生制工作，開展對(duì)重點(diǎn)人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規(guī)范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.

五、反思不足

(一)、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作量細(xì)化及績效考核問題。

實(shí)施家庭醫(yī)生制工作以來，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在開展基本醫(yī)療工作任務(wù)和公共衛(wèi)生工作的主動(dòng)性大幅提升，但由于長期以來重醫(yī)療輕公共衛(wèi)生的局面，使我們?cè)趯?duì)責(zé)任醫(yī)生實(shí)際開展家庭醫(yī)生制服務(wù)工作，尤其是公共衛(wèi)生工作數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)化測算上處在摸索階段，對(duì)一些工作的有效工時(shí)及績效考核還在不斷調(diào)整完善中。

(二)、中心責(zé)任醫(yī)生綜合業(yè)務(wù)能力提升的問題。

社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對(duì)于開展家庭醫(yī)生制工作的各項(xiàng)內(nèi)容需要不斷學(xué)習(xí)掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫(yī)療服務(wù)問題。對(duì)于開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作方法形式有待加強(qiáng)。全科團(tuán)隊(duì)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底發(fā)揮著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的綜合功能，全面提升社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)是我們今后的工作重點(diǎn)之一。

(三)、信息化改造步伐有待進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。公共衛(wèi)生工作績效考核實(shí)施工作量細(xì)化后，由于信息化的相對(duì)滯后，對(duì)于具體工作量的計(jì)算任務(wù)艱巨。另外各服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容之間的接口互通有待政策上的解決。

六、下一步關(guān)于“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作計(jì)劃

篇10

2合同法視角下家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)契約各方權(quán)責(zé)關(guān)系的思考

目前各地在推行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的過程中，都出臺(tái)了適合本地的協(xié)議書范本。從北京、上海、山東等地協(xié)議范本的調(diào)查情況看，契約內(nèi)容主要包含三部分:第一部分主要規(guī)定契約主體:甲乙雙方及甲、乙雙方共同確定的家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)成員;第二部分主要規(guī)定協(xié)議的基本原則、可選擇的服務(wù)項(xiàng)目、乙方的告知義務(wù)、契約的有效期限等款項(xiàng);第三部分主要是雙方簽名和蓋章。對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，各地協(xié)議書范本對(duì)于簽約居民所能享有的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)權(quán)利做出了規(guī)定，并且居民還有根據(jù)本人實(shí)際情況選擇不同服務(wù)項(xiàng)目的權(quán)利。就山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)協(xié)議書樣本來看，對(duì)社區(qū)能夠提供的服務(wù)做出了詳細(xì)的規(guī)定，但對(duì)于具體的量化指標(biāo)有些只做了籠統(tǒng)的規(guī)定。對(duì)于家庭醫(yī)生而言，其對(duì)于專業(yè)領(lǐng)域的問題和應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)非常明確;但對(duì)于某些簽約居民來講，僅僅能知曉自己簽約，但具體該享有哪些權(quán)利，比如對(duì)于老年人和慢性病患者，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一覽表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、健康指導(dǎo)四類健康管理方面的服務(wù)，那么他們能在什么時(shí)間、什么地點(diǎn)享受到這些服務(wù)?每年的次數(shù)是多少?協(xié)議中必須明確、具體，才有可操作性。由于協(xié)議中沒有明確標(biāo)明，居民的知情權(quán)沒有得到充分的體現(xiàn)，權(quán)利邊界模糊、權(quán)利不知悉的情境下導(dǎo)致家庭醫(yī)生契約式服務(wù)內(nèi)容很難實(shí)際履行，相當(dāng)一部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流于形式，成為完成指標(biāo)的“數(shù)字游戲”。

2.1權(quán)責(zé)模糊背景下家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)契約主體認(rèn)定原則

2.1.1服務(wù)契約的性質(zhì)家庭醫(yī)生服務(wù)契約(合同)作為醫(yī)療服務(wù)合同的一種表現(xiàn)形式，是以醫(yī)療服務(wù)為主要目的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間形成的合同。在我國《合同法》及其他法律法規(guī)中，針對(duì)這種合同均沒有專門的規(guī)定，通常認(rèn)為它屬于無名、非典型合同。但由于醫(yī)療服務(wù)合同的標(biāo)的(醫(yī)療服務(wù))與患者的生命健康密不可分，使其與一般民事合同相比，存在強(qiáng)制締結(jié)性和高風(fēng)險(xiǎn)性并存、不對(duì)稱性和不確定性并存、合法性和道德性兼?zhèn)涞忍厥馓匦裕?］。正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療服務(wù)合同的特殊性，深入研究醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容與形式，從法律規(guī)范角度明晰醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，進(jìn)而設(shè)計(jì)一套合法完善、可操作性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)合同范本是簽約服務(wù)順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。

2.1.2契約主體的范圍

契約關(guān)系的主體，即在契約中享受權(quán)利履行義務(wù)的當(dāng)事人。簽約服務(wù)的質(zhì)量是關(guān)乎家庭醫(yī)生服務(wù)能否持續(xù)推行的生命線，為保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量，在目前全科醫(yī)生欠缺、醫(yī)療資源有限、針對(duì)性資金保障缺位情況下，要使家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)能夠穩(wěn)步推進(jìn)并取得實(shí)效，就要合理界定社區(qū)服務(wù)人群，切忌片面追求簽約數(shù)量而采用沒有原則的“一刀切”。如果家庭責(zé)任醫(yī)生簽約式服務(wù)的目標(biāo)人群過大，必然會(huì)出現(xiàn)“人人負(fù)責(zé)等于沒人負(fù)責(zé)”的尷尬局面，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策目標(biāo)也難以真正實(shí)現(xiàn)。因此簽約服務(wù)必須具有針對(duì)性，選擇部分病種、部分人群，全面提供簽約中所包含的各項(xiàng)內(nèi)容將更具可行性?！渡綎|省城市社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案(試行)》明確規(guī)定，以居民健康需求為導(dǎo)向，以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、精神疾病患者、貧困居民等為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，按照國家、省和地方要求，提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，即為此法理的有效落實(shí)。衛(wèi)生資源的有限性和健康需要的無限性之間存在永恒矛盾，衛(wèi)生發(fā)展必須優(yōu)先鼓勵(lì)那些具有良好成本效果的服務(wù)和干預(yù)措施在公眾中得到普遍應(yīng)用。鑒于我省家庭醫(yī)生人力資源缺乏、社區(qū)居民數(shù)量與家庭醫(yī)生比例存在失衡的現(xiàn)狀，由此借鑒寧波“粉絲”為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式(“粉絲”的解讀就是指那些與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員互相熟悉的弱勢群體中的“老患者”［4］)，而“粉絲”模式主要將重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象中的60歲以上的老年人與慢性病患者作為簽約主體，雖然不需要住院，但是也要堅(jiān)持長期治療。他們與家庭醫(yī)生有過長時(shí)間的接觸，相互都比較熟悉，多半已經(jīng)建立起長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。以他們作為簽約主體，有重點(diǎn)對(duì)他們進(jìn)行全方位、個(gè)性化的健康管理與醫(yī)療服務(wù)，既有利于家庭醫(yī)生保障簽約服務(wù)的質(zhì)量，又有利于營造和諧的醫(yī)患關(guān)系。簽約居民的質(zhì)量廣告效應(yīng)帶動(dòng)其他居民全面認(rèn)可家庭醫(yī)生制度后，再根據(jù)實(shí)際情況，增加家庭醫(yī)生的數(shù)量和增強(qiáng)其服務(wù)能力，并逐步擴(kuò)大家庭醫(yī)生的服務(wù)人口數(shù)量，這樣才能讓現(xiàn)有的家庭醫(yī)生發(fā)揮更大的服務(wù)效能，產(chǎn)生更為積極的改革效應(yīng)。同時(shí)，作為簽約的另一方當(dāng)事人，簽約服務(wù)不應(yīng)只是家庭醫(yī)生的事情，整合衛(wèi)生資源，建立由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理組成的“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”，是做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、保障工作順利開展的基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由全科醫(yī)師、護(hù)士和公共衛(wèi)生人員組成，各方各有側(cè)重與專業(yè)分工。全科醫(yī)生(家庭醫(yī)生)是服務(wù)團(tuán)隊(duì)的一員，是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，承擔(dān)健康管理與醫(yī)療服務(wù)的主要任務(wù);公衛(wèi)醫(yī)師則是協(xié)助全科醫(yī)師完成簽約居民的公共衛(wèi)生工作;護(hù)士輔助全科醫(yī)師完善電子健康檔案、電話隨訪、預(yù)約門診等工作，三者之間分工協(xié)作、密切配合，形成有效的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，才能提高服務(wù)質(zhì)量，保障服務(wù)效果。

2.2契約雙方當(dāng)事人的權(quán)責(zé)關(guān)系梳理

協(xié)議雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任具體明確才能保障協(xié)議執(zhí)行力、增強(qiáng)協(xié)議生命力。尊崇現(xiàn)代法理的基本精神，明確界定契約雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，讓依法成立的契約具有法律約束力，以減少和杜絕契約服務(wù)流于形式的問題。

2.2.1契約訂立的原則

2.2.1.1平等原則醫(yī)－患法律關(guān)系從性質(zhì)上屬于民事法律關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生于兩個(gè)平等主體間，在法律上不存在誰服從誰、誰隸屬于誰的關(guān)系?！捌跫s”是雙方當(dāng)事人意思表示一致的結(jié)果，是在互利互惠基礎(chǔ)上充分表達(dá)各自意見，并就條款內(nèi)容取得一致后達(dá)成的協(xié)議。因此，任何一方都不得將自己的意志凌駕于另一方，代為決定。同時(shí)簽約當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)是對(duì)等的，一方享有權(quán)利的同時(shí)，意味著必須承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)，只享有權(quán)利卻不履行義務(wù)的結(jié)果會(huì)破壞契約平等的基本原則，最終導(dǎo)致服務(wù)契約履行不能或效率低下。

2.2.1.2意思自治原則意思自治是契約法則的核心內(nèi)容，即當(dāng)事人雙方平等地享有是否締結(jié)契約、與誰締結(jié)、締結(jié)契約的具體內(nèi)容、契約的締結(jié)方式等的自由。在簽約制下，居民享有選擇家庭醫(yī)生的權(quán)力。如果居民對(duì)所簽約的家庭醫(yī)生不滿意，可以定期或不定期變更。由于醫(yī)療服務(wù)合同客體的特殊性，醫(yī)方并不享有自由締結(jié)醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利。即一旦居民提出簽約要求，家庭醫(yī)生沒有拒絕的權(quán)利。此項(xiàng)制度著力于保護(hù)社會(huì)公眾的公共利益，保護(hù)患者一方的合法權(quán)益，有效地杜絕了醫(yī)方見死不救、敷衍塞責(zé)等不良風(fēng)氣，將“救死扶傷”的人道精神納入到了法律規(guī)定的范疇之內(nèi)［5］。為促進(jìn)簽約的有序進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)建立家庭醫(yī)生信息公示制度，通過優(yōu)惠政策、主題宣傳等措施，使社區(qū)居民充分了解家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)信息，引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象在自愿基礎(chǔ)上，選擇轄區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，形成家庭醫(yī)生對(duì)社區(qū)居民的簽約服務(wù)機(jī)制。

2.2.2簽約居民的權(quán)利與義務(wù)

在簽約制下，居民最主要的權(quán)利表現(xiàn)在接受公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)方面，前者包括利用規(guī)范化的居民電子健康檔案，以“分類服務(wù)、按需服務(wù)”為原則，建立健康檔案，進(jìn)行健康評(píng)估，根據(jù)簽約居民的主要健康問題和需求制定健康管理服務(wù)計(jì)劃，開展針對(duì)性、有效、互動(dòng)的健康指導(dǎo)，為簽約對(duì)象提供個(gè)性化的基本衛(wèi)生服務(wù)。后者則包括家庭責(zé)任醫(yī)生通過預(yù)約門診、上門服務(wù)等方式，為簽約對(duì)象提供常見病、多發(fā)病及慢性病的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。第二項(xiàng)重要的權(quán)利即知情權(quán)。居民有權(quán)知道作為簽約主體所對(duì)應(yīng)的相應(yīng)權(quán)利，尤其是基本醫(yī)療之外的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。“沒有無義務(wù)的權(quán)利，也沒有無權(quán)利的義務(wù)”，市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)當(dāng)是雙務(wù)、有償?shù)?，合同雙方的權(quán)利、義務(wù)應(yīng)該是對(duì)等的，簽約居民最主要的義務(wù)就是負(fù)有支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)。作為雙務(wù)契約，家庭醫(yī)生的勞動(dòng)應(yīng)當(dāng)通過簽約服務(wù)費(fèi)等方式予以價(jià)值體現(xiàn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的多少直接影響著家庭醫(yī)生的工作積極性和契約的真正貫徹實(shí)施。雖然政府已通過購買公共衛(wèi)生服務(wù)的方式經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼給家庭醫(yī)生，但家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容不僅包含基本公共衛(wèi)生服務(wù)，還包括醫(yī)療服務(wù)等，家庭醫(yī)生獲得的報(bào)酬與其付出的勞動(dòng)不成比例，這是影響家庭醫(yī)生積極性和服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要原因?？商剿靼逊?wù)重點(diǎn)限定于老年人和慢性病患者，家庭醫(yī)生與社區(qū)老年人簽訂項(xiàng)目清晰、權(quán)利義務(wù)明確、服務(wù)時(shí)間準(zhǔn)確的具體協(xié)議，針對(duì)該部分簽約居民的健康狀況制定詳細(xì)的管理方案，并開展細(xì)致的服務(wù)，由簽約居民支付一定的服務(wù)費(fèi)用，納入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的報(bào)酬中，這樣才符合權(quán)利義務(wù)對(duì)等的基本理念。目前，普遍存在的居民簽而不約現(xiàn)狀的一個(gè)重要原因是目前醫(yī)保實(shí)施的自由就醫(yī)政策。居民可自主選擇在社區(qū)或大醫(yī)院就診，憑“一卡通”均可報(bào)銷，僅僅報(bào)銷比例不同，而沒有強(qiáng)制規(guī)定首診在社區(qū)。由于目前自由就醫(yī)的就診模式難以在短期內(nèi)改變，解決簽而不約問題的關(guān)鍵是逐步推進(jìn)社區(qū)首診制度。目前山東各地施行的醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診定點(diǎn)簽約制度，是推行社區(qū)首診制的重要措施之一［6］。參保人員可按照就近就便原則，自主選擇一家人社局公布的社區(qū)門診作為本人簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。簽約后本人持社會(huì)保障卡到簽約的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，門診費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷，結(jié)算時(shí)只需要結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以此引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)也可借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，將家庭醫(yī)生的首診與門診統(tǒng)籌醫(yī)療捆綁，簽約居民享受預(yù)約門診、上門服務(wù)、優(yōu)先就診、預(yù)約專家、優(yōu)先安排住院床位等優(yōu)惠服務(wù)，并且簽約居民在轉(zhuǎn)診時(shí)優(yōu)先使用醫(yī)保，且報(bào)銷比例予以優(yōu)惠。

2.2.3家庭醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)

契約作為雙務(wù)合同的一種，雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)是對(duì)等的，簽約居民的義務(wù)就是家庭醫(yī)生的權(quán)利，因此家庭醫(yī)生最主要的權(quán)利就是獲得相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的權(quán)利。家庭醫(yī)生最核心的義務(wù)首先是組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，根據(jù)契約內(nèi)容提供相應(yīng)高質(zhì)量服務(wù)的義務(wù)。家庭醫(yī)生要運(yùn)用自己專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，為患者提供有針對(duì)性的公共衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)，對(duì)簽約居民的病情進(jìn)行綜合考察，給出具體可行的治療方案，以最迅捷的醫(yī)療方案進(jìn)行救治，促進(jìn)簽約關(guān)系的和諧推進(jìn)。目前家庭醫(yī)生缺口較大，衛(wèi)生行政部門要著力促進(jìn)全科醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量持續(xù)提升。通過規(guī)范化的全科醫(yī)生培訓(xùn)、系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)教育提升家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)能力與水平;開展家庭醫(yī)生能力培訓(xùn)，定期組織對(duì)在崗家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)成員開展涵蓋臨床技能與健康管理技能的培訓(xùn)，打造一批家庭醫(yī)生骨干;加快公立醫(yī)院改革的步伐，建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制，協(xié)調(diào)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍問題，使二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生能分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量，提高家庭醫(yī)生的專業(yè)能力和技術(shù)水平，確保有較好的醫(yī)療技術(shù)來支撐家庭醫(yī)生制度的落實(shí)。其次是說明義務(wù)。家庭醫(yī)生要將健康管理中存在的問題向居民及時(shí)告知，尤其是針對(duì)醫(yī)療行為必須取得居民的“知情同意”。再次，保密義務(wù)。醫(yī)師在診療過程中了解到患者的各種病情，無論是告知的還是服務(wù)中獲知的，因患者的病情涉及個(gè)人隱私，醫(yī)方未經(jīng)允許不得向他人透露。

2.2.4契約實(shí)際履行不能的法律責(zé)任

從合同法的角度看，只有對(duì)契約各方在履行不能時(shí)責(zé)任承擔(dān)予以明確規(guī)定，才能督促契約雙方依法履行而不使協(xié)議成為一紙空文。如前所述，重點(diǎn)人群中的簽約主體，既然享受了有別于未簽約居民或其他簽約居民的“個(gè)性化服務(wù)”，那么他就應(yīng)當(dāng)繳納一定的服務(wù)費(fèi)，盡管一部分已經(jīng)由政府通過購買公共衛(wèi)生服務(wù)的方式解決。對(duì)于居民來說，如果不交付一定的服務(wù)費(fèi)，就不能獲得相應(yīng)的個(gè)性化服務(wù);對(duì)于家庭醫(yī)生來說，如果對(duì)工作敷衍了事，對(duì)居民的健康不負(fù)責(zé)任，則不能獲得居民所支付的相應(yīng)的報(bào)酬，這樣才符合權(quán)利義務(wù)對(duì)等的基本理念，督促雙方當(dāng)事人按協(xié)議履行義務(wù)來保障服務(wù)的質(zhì)量。