時間:2022-08-04 07:26:57
導言:作為寫作愛好者,不可錯過為您精心挑選的10篇火災調(diào)查報告,它們將為您的寫作提供全新的視角,我們衷心期待您的閱讀,并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。
XX年12月11日1時26分許,深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū),深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災事故,造成16人死亡、5人受傷,過火面積1290平方米,直接經(jīng)濟損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后,省委、省政府高度重視,省政府成立了深圳市1211重大火災事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查,省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長,省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加,并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。近日,省政府批復同意了該起事故的調(diào)查報告,認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責任事故?,F(xiàn)將有關事故調(diào)查和處理情況公開如下:
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證,認定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設、經(jīng)營和管理單位,嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī),為了自身經(jīng)濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后,未能組織員工進行有效疏散和初起火災撲救,反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設過程中未辦理國土規(guī)劃相關用地審批、報建手續(xù),未經(jīng)公安消防部門設計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房,頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫,內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔,整體互相連通,導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散,造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底,未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應資質(zhì)的人員違規(guī)布設電氣線路,導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設高度嚴重不足,且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設;電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓和應急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規(guī)范要求建設市場消防設施,未安裝火災緊急報警裝置,商鋪未設置緊急疏散出口,造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉,消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài),導致火災發(fā)生后無法及時撲救初期火災。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責任書,擅自改變商鋪結構,大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓,大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除,尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關跳閘的情況下,沒有引起警醒,及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在三合一問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求,將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體,未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管,線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線發(fā)生機械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用,并負責電線連接工作。經(jīng)查,該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的三無產(chǎn)品,是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設經(jīng)營市場。同時,根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關于加強房屋租賃安全責任的決定》相關規(guī)定,對榮健公司擅自建設鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督,也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關部門報告,未履行出租場所消防安全責任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責公明辦事處的消防監(jiān)督工作,該大隊未認真履行職責,對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力,在發(fā)現(xiàn)榮健市場未進行消防報建、驗收便擅自經(jīng)營的問題后,未按相關法律法規(guī)對該市場實施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰,未能有效消除榮健市場未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問題,工作嚴重失職。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作,在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下,未按相關法律法規(guī)作出處理,未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題,工作嚴重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務指導,對公明派出所業(yè)務指導不力,未能督促其嚴格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導工作,對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設和違法用地監(jiān)管不力、指導督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設和違法用地行為制止不力、查處拆除不力,對榮健市場內(nèi)違法建設和違法用地規(guī)模不斷擴大問題失管失控,工作嚴重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責,對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責,違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設項目環(huán)保審批把關不嚴。
光明新區(qū)城市建設局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設補辦建設項目環(huán)境影響審查批復,存在審核把關不嚴問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力,日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產(chǎn)責任制不力。
根竹園社區(qū)片面強調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn),安全生產(chǎn)責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴格落實消防安全和安全生產(chǎn)責任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法,收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂,為該公司違法建設等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
農(nóng)村火災的發(fā)生是由多種因素造成的也是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展長期落后,目前。人民生活水平提高緩慢的必然產(chǎn)物,眾多的火災隱患直接威脅著人們生活和財產(chǎn)安全,也為農(nóng)村消防工作的開展帶來了諸多的問題,這不僅僅是消防問題,更是沉重的農(nóng)村社會問題,值得我深思和探討。
(一)消防安全責任缺乏落實?,F(xiàn)階段。對消防工作重視力度不夠,對本轄區(qū)內(nèi)存在較多火災隱患不聞不問,基層消防組織和各項安全規(guī)章制度、職責沒有建立健全,責任沒有明確,部署落實沒有到位。同時由于多種原因,農(nóng)村消防工作一直處于停滯不前,部分村干部由于受經(jīng)濟和文化水平的限制,消防安全責任意識淡薄,安全責任追究制度缺乏,造成農(nóng)村防火工作基本無人抓,僅靠村民的自我意識進行防護,安全工作形同虛設。特別是一些邊遠山區(qū)農(nóng)村,消防工作幾乎被人遺忘,有的地方農(nóng)村消防安全工作責任制的落實和消防安全管理機制一片空白。
(二)農(nóng)民缺乏消防安全意識。盡管近幾年來各級政府和有關部門加強了消防宣傳工作。但是由于廣大農(nóng)村地處偏遠,居住分散,群眾受教育程度不高,外加基層消防管理滯后,宣傳工作無人管,無人抓等原因,致使消防宣傳活動難以落到實處,一些邊遠山區(qū)農(nóng)村,消防宣傳教育工作往往成了被遺忘的角落,缺乏安全用火用電常識,固守舊的風俗習慣,柴草亂堆亂放,誘發(fā)火災因素多。
一是農(nóng)民違規(guī)用電。由于一些農(nóng)村家用電線亂拉亂接、老化、破損。
二是農(nóng)民違規(guī)用油?,F(xiàn)在一些富裕的農(nóng)民已購買了拖拉機、摩托車等。有些農(nóng)民就將日常使用的汽油、柴油和煤油,買回后存放在自家以便日常使用,也極易引發(fā)火災。
三是農(nóng)民違規(guī)用氣。一些農(nóng)民家庭做飯用上了液化石油氣灶。往往由于忘關閥門漏氣等原因,遇明火容易發(fā)生爆炸、燃燒。四是農(nóng)民違規(guī)用火。農(nóng)民生活常常因用火管理不慎,如兒童玩火、燃放鞭炮、放火、亂扔煙頭等原因引起火災。
(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)嚴重缺乏消防規(guī)劃。近年來。農(nóng)村消防基礎設施建設仍滯后于經(jīng)濟和社會的發(fā)展步伐,農(nóng)村集鎮(zhèn)的改造工作仍遲緩,大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)消防規(guī)劃實施不到位,房屋以木板房和土房為主,前后間相連,毗鄰成網(wǎng)狀,消防間距、消防車通道、消防設施、電器線路敷設等多方面均不符合消防安全要求,發(fā)生火災時極易蔓延擴大,易導致成片房屋毀于一旦。
(四)農(nóng)村嚴重缺乏消防組織。處于山區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟條件較弱。尚未有任何形式的消防組織。同時隨著農(nóng)村企業(yè)大量的改制轉(zhuǎn)軌,絕大部分企業(yè)已轉(zhuǎn)為私營性質(zhì),導致許多企業(yè)的消防管理組織被撤銷,即使少數(shù)單位保留的消防人員也基本是兼職人員。有的地方甚至尚未有任何形式的消防組織。
(五)農(nóng)村缺乏消防監(jiān)督力量。農(nóng)村消防工作點多面廣。戶數(shù)轄區(qū)范圍大,派出所警力不足,加之各種治安管理防范任務繁重,警力嚴重不足,日常監(jiān)督管理中無暇顧及到每個村莊,一家一戶,僅靠現(xiàn)有警力難于及時發(fā)現(xiàn)和消除全部火災隱患。
二、農(nóng)村火災發(fā)生的特點
農(nóng)民生活水平顯著提高,隨著農(nóng)村經(jīng)濟的迅猛發(fā)展。村鎮(zhèn)產(chǎn)業(yè)結構已呈多元化發(fā)展趨勢,農(nóng)村建筑形式和規(guī)模都發(fā)生了巨大變化,縱觀全國農(nóng)村火災尤其是時有發(fā)生的重特大火災事故所所造成的人員傷亡和財產(chǎn)損失,慘不忍睹。
(一)建筑耐火等級低。由于受自然條件、地理環(huán)境、經(jīng)濟條件的限制,房屋建設總體無規(guī)劃,無防火設計,建房隨意性大,住宅磚瓦結構較少,大多房屋建筑耐火等級低,多系土木、磚木、石木結構,門窗多由木質(zhì)材料制成,屋頂大部分由木材、板皮、油氈等可燃材料搭建而成,屋內(nèi)多用紙張抹灰吊頂,并且房前屋后大多堆有柴草,造成室內(nèi)外可燃物相連,建筑物之間的距離小,有的連接在一起,一旦發(fā)生火災,容易蔓延擴大,火借風勢,即燃即塌,易造成火燒連營的局面。
(二)建筑主體破壞快。發(fā)生火災后,火勢容易蔓延到其他房屋,形成火燒連營的局勢,一旦建筑燃燒時間長,房屋的主體結構易發(fā)生破壞,易出現(xiàn)倒塌、落頂危險,人員進入火場搶救財物和進行滅火危險性多。
(三)村民報警意識差。家里的多為老人,發(fā)現(xiàn)火情比較晚,一些村民遇有火災時,不及時報警,先自己撲救,等到火災無法控制時才想到報警,報警時心情過度緊張,由于方言等原因情況對起火地點、火災性質(zhì)、消防車行進路線說不清楚,這樣延誤了消防部隊出動時間,造成火勢一時無法控制,導致火災損失大。
(四)農(nóng)村消防組織少。且大部分青壯年外出打工,家中只留老人和小孩,雖有人卻無力及時撲滅初起火災。等消防部隊趕到一般要一個小時左右,已經(jīng)錯過了最佳撲救時間,大部分都是場清理余火。
(五)村民消防常識少。當?shù)鼐用衿毡槿狈ο乐R,無救火經(jīng)驗,手忙腳亂,不知道該如何處理初起火災,采用截然不同的方法滅火,往往不能將火災在初期階段撲滅。而等消防車到場后,由于居民不懂滅火的相關知識,又想盡快的配合消防隊開展滅火工作,會發(fā)生搶水帶和水槍的情況,造成滅火工作開展緩慢。
(六)農(nóng)村消防水源少。農(nóng)民普遍用上了自來水,水池、水塘和水溝等由于年久失修,蓄水量日益減少,有的干脆被填平為農(nóng)田。雖然部分村鎮(zhèn)在安裝自來水時考慮了消防問題,安裝了消火栓,可供滅火用水很少,往往是杯水車薪,無濟于事,只能望火興嘆。
(七)農(nóng)村道路狀態(tài)差。農(nóng)村火災現(xiàn)場大多路途遠,道路狹窄,潛在危險多,民房一旦發(fā)生火災,消防部隊無法在短時間、近距離趕赴現(xiàn)場撲救,錯過了撲救初起火災的最佳時機,達火災現(xiàn)場時往往火災已蔓延開來或者已發(fā)展至猛烈燃燒或熄滅階段。甚至個別村莊根本就沒有路,消防車都進不去,導致消防員無法順暢到達火場進行滅火。
三、預防農(nóng)村火災的對策
全國各地農(nóng)村滯后的消防工作有著長期的歷史背景,當前。要想一時從根本上改變目前的現(xiàn)狀并不是一朝一夕就能做到事情,加強和改進農(nóng)村消防工作任務十分艱巨,任重而道遠。因此,要堅持實事求是指導思想,根據(jù)目前農(nóng)村的實際生活小平和經(jīng)濟發(fā)展條件,按照“預防為主,防消結合”方針,大力預防農(nóng)村火災發(fā)生,逐步推進農(nóng)村消防工作。
(一)以層層落實消防安全責任為核心。
事關廣大人民群眾的切身利益。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府要認真落實消防安全責任制,農(nóng)村消防工作事關改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局。從農(nóng)村現(xiàn)行管理體制、生產(chǎn)生活現(xiàn)狀和發(fā)展要求出發(fā),將農(nóng)村消防建設納入政府消防工作責任制的重要內(nèi)容,層層簽訂責任書,督促、統(tǒng)籌、指導農(nóng)村消防建設發(fā)展,建立消防安全管理新機制,完善農(nóng)村消防工作措施,積極構建新型的農(nóng)村消防安全管理機制,形成一級抓一級的農(nóng)村消防安全責任體系,嚴格實行火災事故倒查責任制,對于出現(xiàn)的火災責任事故,嚴格追究相關責任人的責任,從而構建農(nóng)村群防群治的消防安全責任制網(wǎng)絡。
(二)以大張旗鼓開展宣傳教育為載體。
宣傳教育系于一半”各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要根據(jù)農(nóng)村火災特點,農(nóng)村防火工作。結合自身實際情況,從普及消防常識、提高農(nóng)村群眾的消防素質(zhì)入手,要始終把加強農(nóng)村消防安全教育、提升村民消防安全素質(zhì)納入新農(nóng)村消防工作建設的重要位置,結合送“消防知識下鄉(xiāng)”農(nóng)村消防知識大講堂”村官進紅門”等活動,各類新聞媒體開辟專欄、專版,進行長期、廣泛、深入的消防宣傳教育活動;充分發(fā)揮學校和村委會兩個消防宣傳陣地,大力開展消防宣傳有宣傳欄、宣傳標語、宣傳漫畫、消防知識教育課等活動,確保消防宣傳不走形式、不留死角,形成“鋪天蓋地”之勢,從而真正把消防宣傳的觸角延伸到農(nóng)村每個角落,形成鄉(xiāng)鄉(xiāng)講防火、村村抓消防、戶戶保安全的良好氛圍。
(三)以因地制宜發(fā)展消防組織為依托。
發(fā)生火災很難撲救的實際,各鄉(xiāng)要針對農(nóng)村分布面積廣、區(qū)域跨度大、消防警力嚴重不足。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展需要,充分整合社會資源,挖掘社會力量,進一步充實農(nóng)村消防隊伍,以現(xiàn)役消防部隊為主,堅持走多種力量、多策并舉、綜合治理的路線,依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會及公安派出所、民兵應急分隊、治安聯(lián)防組織等力量,建立健全以鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊為中心,以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村群眾義務消防隊或志愿消防隊為補充的農(nóng)村消防隊伍網(wǎng)絡,逐步配備戰(zhàn)斗服、手抬機動泵、消防水帶、水槍、滅火器以及經(jīng)改裝的三輪車等消防裝備,廣大農(nóng)村普遍建立社會主義新農(nóng)村志愿(義務)消防隊,不斷加強農(nóng)村鄉(xiāng)級、村級消防力量建設,不斷完善農(nóng)村滅火救援體系,定期組織開展協(xié)同作戰(zhàn)演練、技能比武、檢查考評等工作,切實增強多種形式消防隊伍整體作戰(zhàn)能力,做到日常防火工作有人抓,初起火災撲救不出村,一般火災撲救不出鎮(zhèn)”
(四)以千方百計完善消防規(guī)劃為根本。
將農(nóng)村消防工作與新農(nóng)村建設同步推進,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要以新農(nóng)村建設為契機。把消防建設作為一項重要工作來抓,將消防規(guī)劃納入當?shù)匦〕擎?zhèn)建設總規(guī)劃和村莊規(guī)劃,完成消防專業(yè)規(guī)劃編制工作,大力加強鎮(zhèn)、村消防規(guī)劃和消防水源、消防通道等公共消防設施以及消防裝備建設,特別是要將村民住宅及鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的消防安全布局、消防通道、消防水源建設全面納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)總體規(guī)劃和村莊建設規(guī)劃,有效改善農(nóng)村消防安全環(huán)境,確保農(nóng)村火災形勢持續(xù)平穩(wěn)。
(五)以想方設法解決基礎設施為途徑。
充分結合各地實情,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要緊緊以新農(nóng)村建設為契機。本著“不補舊帳,不欠新帳”原則,千方百計、想方設法地加大對農(nóng)村消防資金的投入力度,因地制宜、量力而行地加快農(nóng)村消防基礎設施建設,將村莊,村民住宅及駐村企業(yè)的消防安全布局、消防通道、消防水源建設納入村莊建設規(guī)劃,并與村容村貌的治理改造和發(fā)展公共基礎設施建設同步實施,積極改善農(nóng)村消防安全條件,確保新農(nóng)村消防設施建設與經(jīng)濟建設同步,穩(wěn)步提升農(nóng)村抗御火災綜合實力。
2.時間:上午6時30分
3.地點:深圳xx18樓樓頂
4.情況敘述:xx樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結構塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報,并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議,安排人員進行搶修,清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一??照{(diào)系統(tǒng)的正常供應和運作沒有受到影響。
我們已與HVC(4)進行詳細討論,并制定具體措施,加強對保安人員和樓頂巡視的管理,并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。
三、調(diào)查結果
夜間13時至早上7時,xx一般無需使用水冷卻裝置,因而其相關冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。
操作員一般會關掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據(jù)圖中所示,正如4月21晚發(fā)生的那樣,一旦把選擇開關調(diào)至關的位置,就會使主電源接觸點打開,對外的電線和設備便會斷電。
我們曾懷疑事故由雷電引起,但現(xiàn)已排除了這一可能性,因為大樓完全受到避雷裝置的保護,而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結論
根據(jù)上述調(diào)查結果,我們的結論是,分線箱外部首先起火,繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為,此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
(一)裝修過程中往往使用大量可燃材料。潔凈廠房內(nèi)部房間、隔墻大都采用木板、膠合板等高分子易燃材料裝修,風管保溫也常使用聚苯乙烯等可燃材料,增加了建筑物的火災荷載,一旦發(fā)生火災,燃燒猛烈,火勢難以控制。
(二)生產(chǎn)工藝涉及易燃易爆類、可燃類。電子元器件類潔凈廠房中不少生產(chǎn)工藝使用易燃易爆液體、氣體,如汽油、甲苯、丙酮等作為清潔劑清洗微型軸承、磁帶抹布等,特別是半導體器件工藝中還涉及使用氫氣、氧氣、硅烷等氣體,極易引發(fā)火災、爆炸。而醫(yī)藥類產(chǎn)品包裝材料以及一些輔料也常常是可燃物,同樣存在火災危險性。更值得一提的是某些潔凈廠房生產(chǎn)工藝中需要加熱操作、且普遍使用電阻絲加熱器或高頻加熱器,此類加熱器件一旦接觸可燃物也極易引發(fā)火災。
(三)密閉性強,蔓延速度快,疏散和撲救難度大。由于潔凈廠房密閉性強,火災發(fā)生后室內(nèi)溫度迅速升高,熱量難以散發(fā),使可燃物很快達到燃點而促使火勢擴大,且火勢沿內(nèi)部風管迅速蔓延至各個角落,煙霧覆蓋面積大,能見度低,致使人員疏散困難,極易窒息,搜救工作難度大,人員傷亡率較高。
(四)造價高、設備貴重,經(jīng)濟損失大。 潔凈廠房裝修大都采用高潔凈度、外表美觀、無菌、無塵的材料,而生產(chǎn)涉及的也是成套的先進設備儀器,一般價格不菲。一旦發(fā)生火災經(jīng)濟損失嚴重。
二、潔凈廠房的防火措施。
(一)專門設計,嚴把裝修材料關。潔凈室的頂棚和壁板(包括夾芯材料)應為不燃燒體,且不得采用有機復合材料,潔凈生產(chǎn)與一般生產(chǎn)區(qū)域之間應設置不燃燒體隔斷設施。這樣可以避免因室內(nèi)任何一方發(fā)生火災殃及另外一方,避免燃燒時產(chǎn)生窒息性氣體、有害氣體等。目前國內(nèi)外制造廠家生產(chǎn)的潔凈室用金屬壁板,大部分均能滿足上述要求。同時,潔凈廠房應進行專門設計,并經(jīng)公安消防部門審核。其主體建筑應為一二級耐火等級,吊頂、隔墻及保溫、隔熱、裝飾用材應盡量采用不燃材料或經(jīng)防火處理的材料,從源頭上杜絕可燃、易燃材料大量使用的局面,降低建筑火災荷載。
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證,認定事故直接原因是榮健市場B區(qū)A棟A56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設、經(jīng)營和管理單位,嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī),為了自身經(jīng)濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后,未能組織員工進行有效疏散和初起火災撲救,反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設過程中未辦理國土規(guī)劃相關用地審批、報建手續(xù),未經(jīng)公安消防部門設計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房,頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫,內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔,整體互相連通,導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散,造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底,未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應資質(zhì)的人員違規(guī)布設電氣線路,導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設高度嚴重不足,且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設;電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓和應急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規(guī)范要求建設市場消防設施,未安裝火災緊急報警裝置,商鋪未設置緊急疏散出口,造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉,消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài),導致火災發(fā)生后無法及時撲救初期火災。
2.A56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。A56號商戶未履行租賃合同和防火責任書,擅自改變商鋪結構,大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓,大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除,尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關跳閘的情況下,沒有引起警醒,及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在三合一問題。A56號商戶無視消防法律法規(guī)要求,將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體,未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。A56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管,線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線發(fā)生機械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給A56商鋪使用,并負責電線連接工作。經(jīng)查,該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的三無產(chǎn)品,是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設經(jīng)營市場。同時,根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關于加強房屋租賃安全責任的決定》相關規(guī)定,對榮健公司擅自建設鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督,也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關部門報告,未履行出租場所消防安全責任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。
(2)2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作,在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下,未按相關法律法規(guī)作出處理,未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題,工作嚴重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務指導,對公明派出所業(yè)務指導不力,未能督促其嚴格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導工作,對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設和違法用地監(jiān)管不力、指導督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設和違法用地行為制止不力、查處拆除不力,對榮健市場內(nèi)違法建設和違法用地規(guī)模不斷擴大問題失管失控,工作嚴重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責,對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責,違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設項目環(huán)保審批把關不嚴。
光明新區(qū)城市建設局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設補辦建設項目環(huán)境影響審查批復,存在審核把關不嚴問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力,日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產(chǎn)責任制不力。
一、課余活動內(nèi)容取向概況
根據(jù)一項專項調(diào)查,從中可以看出大學生在參加課余活動方面存在內(nèi)容上的不同取向。在給出課余活動的12個選項之后,大學生作出了如下的選擇。
從中可以看出,大學生課余活動取向表現(xiàn)出有主次之分和多元化的特點?!罢n余學習”、“聊天、社交”、“閱讀課外書刊報紙”、“體育鍛煉”和“上網(wǎng)玩游戲”五項是大學課余時間參加的主要活動。而我校學生課余活動取向是以“課余學習”、“聊天、社交”、“體育鍛煉”為主要活動。由于大學學習方式和信息傳遞方式的改變,加之大學生活更加開放和豐富多彩,使得大學生的課余活動不再是傳統(tǒng)的“三點一線”模式,呈現(xiàn)出多元化的取向。值得注意的是,與以往的調(diào)查結論相比,“聊天、社交”成為大學生課余活動取向的第二位。我校學生也普遍承認用在這方面的時間不少。這表明,大學生已經(jīng)意識到建立和諧的人際關系,提高人際交往能力在現(xiàn)實生活中的重要作用,對社會性價值觀的認可程度正在提高。
二、大學課余生活取
向表現(xiàn)出年級和性別差異
一,認真執(zhí)行《規(guī)范》,達到自我完善.
寒假期間,全體同學要繼續(xù)認真地學習和執(zhí)行《中學生日常行為規(guī)范》和《中學生守則》,尤其要加強:《規(guī)范》第四部分——勤勞儉樸,孝敬父母;第五部分——嚴于律己,遵守公德的學習和訓練.既要認真系統(tǒng)地整理好所學知識,又要完成好寒假作業(yè),還要從事適當?shù)募覄談趧?
二,樹立文明新風,做有修養(yǎng)的人.
1,珍愛生命,遠離;崇尚文明,反對迷信,自覺抵制不良思想的侵襲.
2,不參加xx組織,不參與傳銷活動;文明上網(wǎng),上文明網(wǎng),不進營業(yè)性網(wǎng)吧.
3,注意交通安全,消防安全,食品衛(wèi)生,自然災害等,防止意外事件發(fā)生,尤其不要玩火,玩電,攀高弄險,防止煙花鞭炮傷人引發(fā)火災;防止短信,網(wǎng)絡等欺詐行為.
4,讀好書,陶冶高尚的思想情操,反對看書刊,錄像,影碟;做好事,反對做有損學校,個人聲譽和違背道德的事.
三,積極參與社區(qū)活動,共建和諧社會.
1,全體同學應主動到所在社區(qū)(村組)報到,開展愛心義工活動(如照顧老,弱,病,殘人,清掃街道,揀廢護綠等),并認真填寫《社會實踐活動記錄表》,開學后各支部統(tǒng)一收齊《社會實踐活動記錄表》交校團委.校團委,學生處審閱后將記入"學生綜合素質(zhì)評價檔案".
2,開展"孝心無價,學會感恩"家庭美德實踐活動,全體同學要利用寒假休息時間為父母做一餐飯,洗一次衣服等力所能及的家務,多與父母溝通交流.
四,開展問卷調(diào)查活動,提升社會實踐能力.
每位同學要利用假期,開展一次社會實踐問卷調(diào)查活動.問卷調(diào)查題目可參考下面提供選題,調(diào)查形式可以個人為單位,也可以小組合作.提倡內(nèi)容和形式多樣化.開學后將撰寫的調(diào)查報告交至各支部匯總,各支部遴選出優(yōu)秀調(diào)查報告于開學后第一周交至校團委.校團委將聯(lián)合學生處,教研室對調(diào)查報告進行集中審閱,評獎,并對獲獎支部和個人進行總結表彰.
調(diào)查報告參考選題:
1,中學生壓歲錢狀況調(diào)查 2,中學生假期學習生活方式調(diào)查
3,老百姓過年方式調(diào)查 4,網(wǎng)絡對人們生活的影響調(diào)查
5,全球經(jīng)濟危機對家鄉(xiāng)人民生活的影響調(diào)查 6,家鄉(xiāng)人民娛樂生活調(diào)查
7,家鄉(xiāng)"空巢"現(xiàn)象調(diào)查
五,開展社團特色活動,促進社團建設.
因發(fā)生火災、水災、雷擊、雪災、地震和其它嚴重突發(fā)事件,造成或可能造成檔案損毀、檔案室損壞,適用于本預案。
二、組織機構、職責
成立局檔案安全保管應急處置領導小組。由紀檢組長、工會主席向燕妮同志任組長,全面負責指揮突發(fā)事件的處置工作;局辦公室主任熊銀娥同志任副組長,具體負責綜合檔案室的救災組織和協(xié)調(diào)工作;檔案員趙美容和各股室負責人為小組成員,積極參與檔案搶險救災工作。
局檔案安全保管應急處置領導小組負責我局綜合檔案室檔案的救災組織管理和協(xié)調(diào)工作。一旦發(fā)生災情時,立即啟動預案,領導小組馬上投入到具體組織救災管理和協(xié)調(diào)工作中,會同各股室,及時救援和轉(zhuǎn)移檔案,調(diào)查統(tǒng)計災害影響范圍和受災程度,評估、核實災害所造成的損失情況,及時報上級部門。
三、工作原則
1、檔案優(yōu)先原則。面臨其他財產(chǎn)損失和檔案安全的選擇時,要把保障檔案的安全作為災害緊急處置的首要任務,在確保人員安全的前提下,最大限度地減少災害對檔案的損害和影響。
2、預防為主原則。把災害預防作為檔案安全工作的中心環(huán)節(jié)和主要任務,完善工作機制,強化安全管理,健全防范手段,建立安全預報機制,提高對各種災害的緊急處置能力。
3、分級管理原則。在局領導的統(tǒng)一領導下,按照“分級管理、按級負責”的原則,檔案室發(fā)生的災害由局辦公室負責組織處置,檔案員和各股室人員配合開展應急處理工作。
四、啟動條件
凡出現(xiàn)下列任何一種情況,啟動本預案。
(一)檔案室發(fā)生火災,造成檔案庫房坍塌、檔案被毀的;或檔案室附近區(qū)域發(fā)生特大火災,嚴重威脅檔案安全,需要各股室配合緊急轉(zhuǎn)移檔案的;
(二)檔案室發(fā)生重大盜竊檔案事件,造成社會影響的;
(三)發(fā)生破壞性地震,造成檔案室?guī)旆刻?,需要各股室配合救援和轉(zhuǎn)移檔案的;
(四)發(fā)生戰(zhàn)爭、社會對抗,嚴重威脅檔案安全的;
(五)發(fā)生特大洪水,檔案室進水,造成檔案庫房坍塌,檔案被淹,急需組織力量緊急救援和轉(zhuǎn)移檔案的;
(六)直接危及檔案安全的其它災情。
五、應急保障
中圖分類號:F407.474文獻標識碼:A文章編號:
1.事故現(xiàn)場調(diào)查
1.1事故基本情況的了解
事故調(diào)查組到達現(xiàn)場后,應當及時聽取應急救援組織單位、事故發(fā)生單位和其他有關單位的匯報,了解事故發(fā)生的基本情況,及時與各有關單位建立聯(lián)系,取得他們對調(diào)查工作的支持。匯報內(nèi)容一般應當包括以下幾個方面:航行計劃和航行過程;事故簡要經(jīng)過;人員傷亡情況;現(xiàn)場應急救援和保護情況;與事故有關的其他情況。
1.2事故現(xiàn)場調(diào)查
1.2.1一般性斟察
盡早對事故現(xiàn)場進行一般性斟察,建立事故現(xiàn)場環(huán)境的總體影響。確定船舶安全事故的基本情況。
1.2.2事故位置的確定
確定船舶發(fā)生安全事故經(jīng)緯度位置或者在船體的具置。
1.3現(xiàn)場照相和攝影
現(xiàn)場照相和攝影應當盡可能在事故發(fā)生后無人移動和破壞現(xiàn)場的情況下,盡早一次性完成。并特別注意對分析查找事故原因有參考價值的殘骸進行詳細的拍攝。專人拍攝人員應當整理拍攝資料,編輯制作一份事故現(xiàn)場斟察相冊和錄像資料。與說明事故原因有關的照片,應當作為證據(jù)列為事故調(diào)查報告的一部分。拍攝內(nèi)容包括:
1.3.1儀表
1.3.2駕駛臺各操縱手柄位置
1.3.3通訊導航設備的調(diào)定
1.3.4燃油控制系統(tǒng)的位置
1.3.5各種電門的位置
1.3.6可疑的損壞或變形部分
1.3.7主機油門操縱位置
1.3.8應急設備的狀態(tài)
1.4調(diào)查船舶和主機的狀態(tài)
1.4.1檢查船舶的結構、系統(tǒng)、部件、附件,查找有沒短缺的部分,確定船舶的完整性。
1.4.2檢查船舶有沒破壞性的損害。
1.4.3測量、記錄反應主機(包括螺旋槳)主要構件和系統(tǒng)工作的部件、附件的相對位置、破壞情況,檢查與主機有關的油、氣、水、電等系統(tǒng),初步判斷主機的工作狀態(tài)。
1.4.4檢查當日及近期維護、修理工作涉及的系統(tǒng)或部件、附件的狀況。
1.4.5選定和采集分析化驗的各種樣品。
1.5證人調(diào)查
1.5.1尋找證人
證人應當盡量找齊。證人除了事故現(xiàn)場及附近的目擊者以外,還包括與船舶該航次有關的當事人。并列出其單位、姓名、性別、聯(lián)系方式等以便尋找。
1.5.2證人調(diào)查的內(nèi)容
1.5.2.1目擊者調(diào)查
1.5.2.2當事人調(diào)查
對于船舶管理專業(yè)人員,包括駕駛、輪機、業(yè)務部人員作為證人時,應當調(diào)查以下幾個方面:
a)航前準備到航行過程中的詳細情況。
b)異常情況發(fā)生時的現(xiàn)象。
c)對發(fā)生情況的判斷、處置和船舶的應急操作。
d)異常情況發(fā)生后組織指揮情況。
1.5.3證人的物證收集
應當廣泛收集證人可能提供的物證,例如能反映事故情況的照片,影片、錄像帶、錄音帶等。
1.6航行活動調(diào)查
應當調(diào)查所有與該次航行的組織實施有關的活動情況及船舶的操縱情況。
1.6.1調(diào)查航行計劃的制定是否符合安全管理手冊、標準和規(guī)則,以及實際航行過程中計劃的執(zhí)行情況。
1.6.2調(diào)查船長、駕駛員的技術等級、訓練水平、技術狀況、航行經(jīng)歷、日常執(zhí)行規(guī)章制度、是否發(fā)生過安全事故等情況。
1.6.3調(diào)查航行前的準備情況。
1.6.4根據(jù)VDR的錄音,分析和判斷駕駛員的行為和情緒變化情況以及其他人員的配合情況。
1.6.5檢查駕駛臺操縱手柄、開關、電門的位置和儀表指示,以及各操縱機構的位置和狀態(tài),并結合VDR分析得出的有關數(shù)據(jù),分析和判斷操縱人員在事故過程中的處置情況。
1.7航行條件調(diào)查
1.7.1水上交通管制通話錄音和船舶AIS調(diào)查。
1.7.1.1通話時間、船舶航跡顯示。
1.7.1.2發(fā)話人確認。
1.7.1.3讀出的記錄資料。
1.7.1.4有疑問或難以理解的記錄資料。
1.7.1.5整理人員的附注。
1.7.2航行資料的調(diào)查。
調(diào)查與本航次有關的航行資料和航行通告有沒及時更新落實。海圖有沒及時更改。
1.7.3氣象情況調(diào)查
調(diào)查本航次海域的天氣預報和天氣實況,確定水上交通管制人員、船舶航行人員是否獲得必要的、準確的氣象信息,分析氣象條件跟事故的關系。
1.7.4船舶適航性調(diào)查
調(diào)查船舶的設計、制造、使用、維護、資料等情況,確定船舶在事故發(fā)生前的適航性。內(nèi)容包括以下幾個方面:
1.7.4.1船舶是否取得完備的適航證件。
1.7.4.2船舶的履歷,如出廠日期、使用時間、大修情況。
1.7.4.3船舶上各種說明書、使用維護資料的有效性。
1.7.4.4船舶日常使用和維護情況,是否有常見或多發(fā)故障,以及近期的故障維修情況。
1.7.4.5船舶設備定檢項目完成情況。
1.7.4.6為船舶及其設備進行各種維修的單位的質(zhì)量控制、工藝規(guī)程、技術力量、工作程序等是否符合適航的要求,維修人員的資格,技術狀況等情況。
1.7.4.7船舶及其設備的技術文件的填寫質(zhì)量、文件、資料的管理情況。
1.7.4.8船舶設計和制造情況。
1.7.4.9有關備件、物料更換的情況,確定這些備件、物料是否合格有效。
1.8航行記錄器的調(diào)查
對于安裝了航行記錄器(VDR)的船舶,事故調(diào)查組到達現(xiàn)場后應當盡快檢查航行記錄器,采取必要的措施進行現(xiàn)場保護和處理,防止記錄器二次損壞或者記錄信息的丟失,并迅速送到指定的機構進行譯碼分析。根據(jù)譯碼得出的數(shù)據(jù),分析判斷事故過程中的航行操縱過程中的情況。以及船舶和主機的故障情況,應用仿真技術再現(xiàn)船舶的事故過程。
2.事故原因分析
2.1繪制事故過程圖
根據(jù)航行數(shù)據(jù)記錄器VDR、艙音記錄器、AIS、目擊者等提供的數(shù)據(jù),將上述信息按事故發(fā)生歷程排列,為事故分析工作提供一個描述事故發(fā)生、發(fā)展過程的可見、完整、有序的事故過程圖。
2.2排列事故事件鏈
首先列出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的所有影響航行安全的因素,然后將其中與本次事故有關的事件,按照它們發(fā)生的時間順序和因果關系,排列成事故的事件鏈。事件之間應當有邏輯上的聯(lián)系。事故的事件鏈應當排列到最終導致船舶損壞或人員傷亡的時間發(fā)生為止。如果事故的應急處理過程中出現(xiàn)傷亡事件,也應當將這些事件按照因果關系另行排列事件鏈。
2.3事故原因綜合分析
根據(jù)事故事件鏈的因果關系,確定其中屬于原因性的事件,并分析和找出促使事故發(fā)生的其他因素。深入分析這些事件和因素,找出導致事件發(fā)生的直接原因和間接原因。查找事故原因的分析工作應當進行到可以提出明確可行的防止類似事故再次發(fā)生的安全措施為止。
3.完成事故調(diào)查報告
《海上交通事故調(diào)查處理條例》第4章規(guī)定,主管海事局應當根據(jù)對海上交通事故的調(diào)查,在海事調(diào)查取證、分析海事原因和責任事故之后,作出“海上交通事故調(diào)查報告書”,它是事故調(diào)查處理的一份重要的法定文件。該報告書應包括以下內(nèi)容:
3.1船舶、設施概況和主要性能數(shù)據(jù);
3.2船舶、設施所有人或經(jīng)營人的名稱、地址;
3.3事故發(fā)生的時間、地點、氣象、海況、過程、損害情況等;
3.4事故發(fā)生的原因及依據(jù);
3.5當事人各方的職責和依據(jù);
3.6安全建議;
3.7調(diào)查中運用的新技術;
3.8調(diào)查中尚未解決的問題。
4.事故調(diào)查報告應當是由事故調(diào)查組組長負責組織完成
事故調(diào)查報告草案完成后,由事故調(diào)查組組長提交給組織事故調(diào)查的部門。
4.1征詢意見
事故調(diào)查報告草案完成后,組織事故調(diào)查部門的部門可以向下列有關單位和個人征詢意見。
4.1.1參與事故調(diào)查的有關單位和個人
4.1.2與發(fā)生事故有關的當事單位和當事人
4.1.3事故調(diào)查組組長認為必要的其他單位和個人。
被征詢的單位和個人應當在接到征詢意見通知后一定時間內(nèi),以書面形式將意見反饋給組織事故調(diào)查的部門。對事故調(diào)查報告草案有不同意見的,應寫明觀點,并提供相應的證據(jù)。
4.2最終審查
4.2.1最終審查
第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)在生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生傷亡等事故的報告和調(diào)查處理工作。
第三條事故報告和調(diào)查處理應遵循下列原則:
(一)及時、準確、有序、規(guī)范;
(二)實事求是、尊重科學、依法查處和屬地管理;
(三)查清事故原因,查明事故性質(zhì)和責任,總結事故教訓,提出整改措施,依法進行處理。
第二章事故報告
第四條發(fā)生事故后,當事人或者事故現(xiàn)場有關人員應當立即報告本單位負責人;發(fā)生重傷、死亡事故或輕傷10人以上事故的單位負責人接到報告后,應當立即報告當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關行業(yè)主管部門;法律、法規(guī)規(guī)定應當報告其他有關部門的,應依照其規(guī)定報告。
第五條生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生事故后,有關部門應按以下規(guī)定報告:
(一)發(fā)生一次死亡3人以上,或重傷10人(含死亡、重傷)以上的較大事故或重特大事故,各縣(市、區(qū))安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關行業(yè)主管部門接到事故報告后,應立即報告當?shù)厝嗣裾?、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和市級行業(yè)主管部門,并通報當?shù)毓?、監(jiān)察等部門和工會組織,事故基本情況必須在事故發(fā)生后2個小時內(nèi)報送市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應在接到事故報告后2小時內(nèi)報告市人民政府和省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門,并通報市公安、監(jiān)察等部門和市工會組織。市級有關行業(yè)主管部門接到事故報告的,應立即報告市人民政府和市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門,事故基本情況必須在事故發(fā)生后2小時內(nèi)報送市人民政府和市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門,并通報公安、監(jiān)察等部門和工會組織,同時與相關部門及時溝通后,準確、統(tǒng)一報告省級有關部門。
發(fā)生危險化學品爆炸、泄漏,或其它對社會造成重大影響的事故,按上述要求報告。
(二)發(fā)生一次死亡1-2人,或重傷3-9人,或輕傷10人以上,或造成重大經(jīng)濟損失的事故,各縣(市、區(qū))安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關行業(yè)主管部門接到事故報告后,應在1小時內(nèi)報告當?shù)厝嗣裾?、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和市級行業(yè)主管部門,并通報當?shù)毓膊块T、監(jiān)察部門和工會組織。市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門在接到事故報告后2小時內(nèi)分別報告市人民政府和省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。市級有關主管部門在接到事故報告后,應在2小時內(nèi)報告市人民政府和市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門,并通報市公安、監(jiān)察部門和工會組織,同時與相關部門及時溝通,準確、統(tǒng)一報告省級有關部門。
第六條道路交通、鐵路交通、水上交通、漁船水上交通與捕撈作業(yè)、消防等發(fā)生事故后,有關部門應按以下規(guī)定報告:
(一)發(fā)生一次死亡3人以上,或重傷10人(含死亡、重傷)以上的較大事故或重特大事故,當?shù)赜嘘P部門接到事故報告后,應按有關規(guī)定報告當?shù)厝嗣裾蜕弦患売嘘P部門,并同時通報當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門。當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門接到通報后,應按規(guī)定時限報告市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應在接到事故報告2小時內(nèi)報告省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。市級有關主管部門在接到事故報告1小時內(nèi)分別報告市人民政府和市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門,并經(jīng)市人民政府同意后,報省級有關部門。
發(fā)生危險化學物品運輸翻車、泄漏,鐵路列車顛覆等對社會造成重大影響的事故,按上述要求報告。
(二)發(fā)生一次死亡1-2人,或重傷3-9人,或造成重大經(jīng)濟損失的事故,當?shù)赜嘘P部門接到事故報告后,應按有關規(guī)定報告當?shù)厝嗣裾蜕弦患売嘘P部門,并同時通報當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門。當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門接到通報后,應按規(guī)定時限報市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。市級有關部門在接到事故報告后應按有關規(guī)定分別報告市人民政府和省級有關部門。
第七條事故報告應包括以下內(nèi)容:
(一)事故發(fā)生的單位、時間、地點及事故現(xiàn)場情況;
(二)事故的簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)(包括下落不明的人數(shù));
(三)事故的直接經(jīng)濟損失的初步估計;
(四)事故發(fā)生原因的初步判斷;
(五)事故發(fā)生后采取的措施以及事故控制情況;
(六)事故報告單位、報告人、報告時間及聯(lián)系方式。
第八條負責事故上報的有關部門應根據(jù)事態(tài)變化,及時做好跟蹤續(xù)報,直至事故調(diào)查處理結束。
在事故發(fā)生后的30日內(nèi)(道路交通、火災事故自發(fā)生之日起7日內(nèi)),受傷人員死亡或者失蹤人員經(jīng)確認為死亡的,應及時補報。
第九條生產(chǎn)經(jīng)營單位、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關部門應及時、如實報告事故情況,不得瞞報、謊報、漏報或者拖延不報。
第十條生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生事故后,應迅速采取有效措施組織搶救,防止事故擴大,減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。本單位無力搶救時,應立即就近請求救援。接到求援救助請求的單位,應當及時趕赴現(xiàn)場救援。
任何單位和個人應當支持、配合事故救援,并提供一切便利條件。
第三章事故調(diào)查
第十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生事故后,按以下規(guī)定成立事故調(diào)查組并開展調(diào)查:
(一)造成一次死亡30人以上,或直接經(jīng)濟損失在1000萬元以上的事故,市人民政府及有關部門和相關縣(市、區(qū))人民政府及有關部門配合國務院事故調(diào)查組開展調(diào)查。
(二)造成一次死亡10-29人,或重傷20人以上(含死亡、重傷),以及直接經(jīng)濟損失在500萬元-1000萬元的事故,市人民政府及有關部門和相關縣(市、區(qū))人民政府及有關部門配合由省人民政府或其指定的部門牽頭組成的事故調(diào)查組開展調(diào)查。
(三)造成一次死亡3?9人,或重傷10-19人(含死亡、重傷),或直接經(jīng)濟損失100萬元-500萬元的事故,市人民政府及有關部門和相關縣(市、區(qū))人民政府及有關部門配合由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門牽頭組成的事故調(diào)查組開展調(diào)查。
(四)造成一次死亡1-2人,或重傷5-9人,或輕傷10人以上,或危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生爆炸、火災、泄漏等造成重大社會影響的安全生產(chǎn)事故,由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門牽頭,會同公安、監(jiān)察等有關部門和工會組織組成事故調(diào)查組,必要時可邀請檢察機關及有關專家參加,縣(市、區(qū))人民政府及有關部門配合事故調(diào)查組開展調(diào)查。
(五)造成一次死亡1人,或重傷3-4人的事故,市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門可委托事故發(fā)生地的縣(市、區(qū))安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門牽頭,會同有關部門組成事故調(diào)查組開展調(diào)查。
(六)造成一次重傷1-2人,或輕傷9人以下的事故,由事故發(fā)生單位負責人組織單位內(nèi)的生產(chǎn)、安全、工會等有關人員組成調(diào)查組開展調(diào)查,當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門可視情參與調(diào)查。
第十二條發(fā)生道路交通、鐵路交通、水上交通、漁船水上交通和捕撈、火災等事故后,按以下規(guī)定成立事故調(diào)查組并開展調(diào)查:
(一)造成一次死亡30人以上,或直接經(jīng)濟損失在1000萬元以上的事故,市人民政府及有關部門和相關縣(市、區(qū))人民政府及有關部門配合國務院事故調(diào)查組開展調(diào)查。
(二)造成一次死亡10人以上的事故,市人民政府及有關部門和相關縣(市、區(qū))人民政府及有關部門配合由省人民政府或其指定的部門牽頭組成的事故調(diào)查組開展調(diào)查。
(三)造成一次死亡5-9人的道路交通事故、水上交通事故;一次死亡3-9人,或重傷10-19人(含死亡、重傷)的火災事故、漁船水上交通和捕撈作業(yè)事故,由市人民政府或其指定的部門牽頭,會同相關部門組成事故調(diào)查組開展調(diào)查,相關縣(市、區(qū))人民政府及有關部門配合調(diào)查。
(四)造成一次死亡9人以下的鐵路交通事故;一次死亡1-4人的道路交通事故;一次死亡1-2人,或重傷1-9人(含死亡、重傷)的火災事故;一次死亡1-2人的水上交通和捕撈作業(yè)事故,根據(jù)監(jiān)管職責分別由鐵路、公安交警、公安消防、交通、農(nóng)業(yè)部門牽頭,按相關規(guī)定會同有關部門組成調(diào)查組開展調(diào)查。
第十三條上一級人民政府可以派員參加或者直接調(diào)查處理應當由下一級人民政府組織調(diào)查處理的安全生產(chǎn)事故。
第十四條事故現(xiàn)場及相關的證據(jù)應當妥善保護。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因,需要移動事故現(xiàn)場物件的,應當做出標志、繪制簡圖,或照相攝像,并寫出書面記錄,保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。任何人不得破壞現(xiàn)場、毀滅證據(jù)。
第十五條調(diào)查組成員及有關專家應當具有事故調(diào)查所需要的知識和專長,并且與事故單位及有關人員沒有利害關系。
第十六條事故調(diào)查組負有以下職責:
(一)查清事故經(jīng)過、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況;
(二)查明事故原因、確定事故性質(zhì);
(三)界定事故責任,提出對責任者的處理建議;
(四)總結事故教訓,提出防止事故發(fā)生的措施建議;
(五)提交事故調(diào)查報告。
第十七條事故性質(zhì)分為:
(一)責任事故:系指因有關人員的過失而造成的事故;
(二)非責任事故:系指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故,或由于當前科學技術條件的限制而發(fā)生的難予預料的事故;
(三)破壞事故:系指為達到一定目的而故意制造的事故。
第十八條在調(diào)查事故責任時,要按各級安全生產(chǎn)責任制的規(guī)定,分清事故的直接責任者、主要責任者、領導責任者:
(一)其行為與事故的發(fā)生有直接因果關系的人,為直接責任者;
(二)對事故的發(fā)生起決定性作用的人,為主要責任者;
(三)對事故的發(fā)生負有領導責任的人,為領導責任者。
第十九條事故調(diào)查報告應當包括以下內(nèi)容:
(一)事故單位的基本情況或工程項目情況;
(二)事故單位安全生產(chǎn)方面的制度規(guī)定以及安全生產(chǎn)措施的落實情況;
(三)事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過和事故搶救情況;
(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況;
(五)事故發(fā)生的原因;
(六)事故的性質(zhì);
(七)事故的責任劃分,以及對責任單位和責任者的處理建議;
(八)事故教訓和應當采取的防范措施;
(九)事故調(diào)查組成員名單和簽名;
(十)其他需要載明的事項。
第二十條事故調(diào)查組成員應當在事故調(diào)查組的統(tǒng)一領導下工作,并對事故調(diào)查組負責。
事故調(diào)查組成員應當遵守事故調(diào)查紀律,保守事故調(diào)查秘密,不得擅自向社會有關事故調(diào)查處理情況的信息。
第二十一條事故調(diào)查組有權向事故單位、有關部門和當?shù)厝嗣裾挠嘘P人員了解情況并索取有關資料,任何單位和個人不得拒絕。
事故單位的主要負責人和有關人員在事故調(diào)查期間不得擅離職守或者逃匿,應當隨時接受事故調(diào)查組的詢問、調(diào)查,并如實地提供有關情況和資料。
第二十二條事故調(diào)查工作中,需要進行技術鑒定的,應當由調(diào)查組委托具有國家規(guī)定的相關資質(zhì)的單位或者組織專家進行鑒定。
第二十三條事故調(diào)查組對事故調(diào)查報告應當科學分析,充分討論。事故調(diào)查組成員或其成員單位對事故分析和事故責任者的處理建議,應當取得一致意見;不能取得一致意見的,由調(diào)查組組長或牽頭部門提出結論性意見,對結論性意見仍有異議的,應當報同級人民政府決定。
事故調(diào)查報告統(tǒng)一由牽頭部門報送有關單位。
第二十四條組織事故調(diào)查的部門或者有權作出事故處理決定的有關人民政府認為事故調(diào)查報告存在問題的,可責成原事故調(diào)查組復查或者進行補充調(diào)查。
第二十五條事故調(diào)查組應當自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)完成事故調(diào)查工作并提交事故調(diào)查報告;特殊情況不得超過90日。
第二十六條各級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應當設立事故調(diào)查專項費用,用于支付事故調(diào)查等相關費用。
第四章事故處理
第二十七條負責組織事故調(diào)查的部門或相關部門自接到事故報告之日起30日內(nèi),根據(jù)事故調(diào)查報告向同級人民政府或有關部門提出事故處理意見。
第二十八條各級人民政府及有關部門應按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《國務院關于特大安全生產(chǎn)事故行政責任追究的規(guī)定》等有關規(guī)定,依法追究事故責任人的責任。
第二十九條事故處理決定由市、有關縣(市、區(qū))人民政府、有關部門和單位按以下規(guī)定執(zhí)行:
(一)對生產(chǎn)經(jīng)營單位負責人及生產(chǎn)經(jīng)營單位其他責任人的責任追究,由有關部門及生產(chǎn)經(jīng)營單位依法給予相應的處理;
(二)對行政機關相關責任人的責任追究,按照干部管理權限,由行政監(jiān)察部門或其他行政主管部門按有關規(guī)定依法給予行政處分;
(三)事故責任人員涉嫌犯罪的,移送司法機關處理。
第三十條事故處理決定應當自接到事故調(diào)查處理報告之日起的30日內(nèi)作出;特殊情況不得超過60日。
事故處理決定應當分別送有關人民政府,有關部門、工會組織和事故單位。
第三十一條市、縣(市、區(qū))人民政府收到事故調(diào)查報告后,按照下列規(guī)定辦理結案手續(xù)。
(一)造成一次死亡3-9人,或重傷10-19人(含死亡、重傷),以及直接經(jīng)濟損失100萬元?500萬元的事故,由市人民政府作出處理決定,并批復結案,報省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。
(二)市本級企業(yè)和省、中央在紹企業(yè)造成一次死亡1?2人或重傷3?9人的事故,分別由市級有關部門和企業(yè)上級主管部門作出處理決定,并批復結案,報市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。
(三)造成一次死亡1-2人或重傷3-9人的事故,由縣(市、區(qū))人民政府作出處理決定,并批復結案,報市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。
(四)造成一次重傷1-2人或輕傷9人以下的事故,由生產(chǎn)經(jīng)營單位自行結案,并報事故發(fā)生地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案,當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門可視情進行復查。
第三十二條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關部門應對事故處理決定的實施情況進行監(jiān)督檢查,并將事故處理情況予以公布,接受輿論監(jiān)督。
第五章附則
第三十三條本規(guī)定所稱的“以上”和“以下”均含本數(shù)。