導(dǎo)言：作為寫(xiě)作愛(ài)好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇城鄉(xiāng)醫(yī)保論文，它們將為您的寫(xiě)作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

作者：蔣曉蒲 張斌 單位：保定職業(yè)技術(shù)學(xué)院 保定市人力資源和社會(huì)保障局

這些舉措從一定程度上緩解了醫(yī)療保障資金不足的問(wèn)題，但是沒(méi)有根本的解決問(wèn)題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的無(wú)力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能用在實(shí)處，都造成了城鎮(zhèn)居民“看病難，看病貴”。醫(yī)保基金到底要怎樣運(yùn)營(yíng)，怎樣分配，從而提高其安全性和效率，才能真正發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，才能為更多的人提供保障，至今還沒(méi)有很好的解決辦法。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能分擔(dān)大醫(yī)院的患者流從一方面來(lái)講，社區(qū)醫(yī)院無(wú)論從設(shè)備、人才引進(jìn)還是管理體制來(lái)說(shuō)都存在一定問(wèn)題；另一方面講，這正說(shuō)明了政府對(duì)社區(qū)醫(yī)院的投入不足、重視不夠，就體現(xiàn)不出社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的初衷——便民、惠民、利民，從而也就不能充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障中的健康促進(jìn)作用。

適當(dāng)提高最高賠付標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋大學(xué)生的普通門(mén)診醫(yī)療保障。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)是：大醫(yī)院人滿為患、坐享其成，社區(qū)小醫(yī)院門(mén)庭冷落、為生存而擔(dān)憂。在今天全民醫(yī)保的大背景下，國(guó)家應(yīng)積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，為城鎮(zhèn)居民提供機(jī)構(gòu)完善、方便快捷、經(jīng)濟(jì)合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，保定市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)103家，基本建立起“15分鐘衛(wèi)生服務(wù)圈”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)街道覆蓋率已達(dá)98%以上?？梢哉f(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。但是從體系構(gòu)建、政策制定和服務(wù)內(nèi)容上都還存在一些問(wèn)題。1、從體系構(gòu)建上看，應(yīng)不斷探索全科醫(yī)生、護(hù)理人員的培訓(xùn)模式滿足社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人才需求。還應(yīng)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和設(shè)施的政府財(cái)政投入力度，充分利用民間資本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。2、在政策制定上，要實(shí)施高效靈活的首診制度，放寬準(zhǔn)入制度。同時(shí)首診醫(yī)院必須明確責(zé)任，包括住院、轉(zhuǎn)院、報(bào)銷(xiāo)等各個(gè)環(huán)節(jié)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程的合理和完整。3、在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容上，應(yīng)包括健康保險(xiǎn)。同時(shí)需要配套建立和完善上述人群的社區(qū)健康檔案，為社區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原始材料，并定期通知建立健康檔案的人員定期復(fù)查和定期體檢等。在這方面，保定市正在探索。

加強(qiáng)立法，依法管理從國(guó)際上一些先進(jìn)國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障立法的特點(diǎn)來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保障立法應(yīng)該從以下幾點(diǎn)出發(fā)：1、保障覆蓋人群的普遍性。也就是說(shuō)要從法律上把全體國(guó)民納入醫(yī)療保障體系內(nèi)。對(duì)于特殊困難群體，國(guó)家立法中應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)療救助的范圍和程度，并在醫(yī)療保障繳費(fèi)中結(jié)合定性定量的方法，明確規(guī)定補(bǔ)助范圍。2、把強(qiáng)制參保作為醫(yī)療保障法律的重要原則。只有強(qiáng)制規(guī)定人人都必須參加醫(yī)療保障，才能使醫(yī)療保障真正實(shí)現(xiàn)在不同利益人群中的公平分配，更好地分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。3、立法的大方向應(yīng)該和我國(guó)的醫(yī)療保障模式相匹配。雖然我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保障還僅僅是低水平的保障，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒采用保險(xiǎn)型和福利型兩種模式國(guó)家立法的經(jīng)驗(yàn)。4、立法必須和其它社會(huì)保障項(xiàng)目相銜接。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的信息系統(tǒng)建立這樣系統(tǒng)的主要目的是建立一個(gè)完整的能夠記錄所有參保居民的就醫(yī)程序，利用對(duì)藥品的全國(guó)統(tǒng)一定價(jià)來(lái)規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者的行為，同時(shí)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)算，為我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金的運(yùn)營(yíng)提供數(shù)據(jù)信息，這個(gè)系統(tǒng)也可以解決異地參保居民的就醫(yī)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)較大區(qū)域內(nèi)的統(tǒng)籌管理。另外，建立這個(gè)信息系統(tǒng)也可以簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是可以對(duì)城鎮(zhèn)居民的健康起到促進(jìn)作用。這個(gè)系統(tǒng)中一定要包括對(duì)居民進(jìn)行的定期健康體檢，至少要對(duì)特殊年齡階段的居民進(jìn)行定期健康體檢，這樣不僅可以完成對(duì)疾病的治療，而且還可以預(yù)防和控制疾病，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。建立健全我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助體系1、建立健全靈活透明的醫(yī)療救助體制。社區(qū)要建立全民健康水平和經(jīng)濟(jì)水平檔案，落實(shí)困難家庭的就醫(yī)問(wèn)題。在申請(qǐng)和落實(shí)醫(yī)療救助資金的程序上，堅(jiān)持公開(kāi)、透明、簡(jiǎn)潔的原則，使有限的資金實(shí)實(shí)在在的幫助確實(shí)需要幫助的困難群體，建立健全完整統(tǒng)一的社區(qū)個(gè)人信息系統(tǒng)。2、重視小病救助和健康保健檢查。對(duì)于貧困家庭（“三無(wú)”人員、收入在最低生活保障以下的貧困家庭、軍烈屬等）進(jìn)行小病、小額救助，防患未然，對(duì)于常見(jiàn)病和幾種人群易發(fā)的同種疾病，進(jìn)行大范圍健康檢查和篩選，并在貧困地區(qū)進(jìn)行定期的義診，由醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的檢查費(fèi)用，從而對(duì)城鎮(zhèn)居民健康負(fù)責(zé)。3、建立和完善醫(yī)療救助資金籌集機(jī)制。對(duì)于醫(yī)療資金有限的問(wèn)題，除必要的公眾繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼外，有必要廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)力量，多渠道籌集社會(huì)資金。4、發(fā)展慈善事業(yè)，提高全民慈善意識(shí)。慈善事業(yè)是一個(gè)公益性事業(yè)，政府需要充分發(fā)揮慈善機(jī)構(gòu)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的作用，對(duì)慈善機(jī)構(gòu)進(jìn)行扶持和監(jiān)管。政府還應(yīng)建立健全義工服務(wù)制度，對(duì)城鎮(zhèn)居民中的特殊群體提供醫(yī)療救助的義工服務(wù)。

篇2

1．覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立

遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的第一階段即是建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2000年5月，大連市在遼寧地區(qū)率先啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，到2002年底遼寧地區(qū)全省范圍內(nèi)實(shí)施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度;自2004年7月遼寧省在臺(tái)安、桓仁、大洼、法庫(kù)、長(zhǎng)海等5個(gè)縣進(jìn)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作起，到2009年底全省已經(jīng)全面建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村的全覆蓋;2007年8月，遼寧省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)，在沈陽(yáng)、大連、葫蘆島三個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)工作，截至2009年底，全省14個(gè)市級(jí)和47個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)全部開(kāi)展，以政府補(bǔ)貼與居民個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方式，將原有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋之外的全部城鎮(zhèn)未參保居民，包括少年兒童、在校學(xué)生、未參保老年居民及其他未從業(yè)人員等，全部納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。截至2013年底，遼寧地區(qū)人口總數(shù)約為4390萬(wàn)人，其中城市人口2917．2萬(wàn)人，占人口總數(shù)的66．5%，農(nóng)村人口1472．8萬(wàn)元，占人口總數(shù)的33．5%;2013年全省參加醫(yī)療保障的人數(shù)為4302．3萬(wàn)人，占總?cè)丝?8%以上，其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為1624．8萬(wàn)人，占37．77%，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為708．5萬(wàn)人，占16．47%，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為1969萬(wàn)人，占45．76%。

2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部市級(jí)統(tǒng)籌

遼寧省在完成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)后，則著手進(jìn)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌建設(shè)的第二階段工作，即實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度內(nèi)市級(jí)統(tǒng)籌。2011年4月，遼寧省在國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部和財(cái)政部的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》的指導(dǎo)下，了《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作意見(jiàn)》，提出從2011年起在全省范圍內(nèi)全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，從2012年開(kāi)始，全省設(shè)區(qū)的市級(jí)行政區(qū)域內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)的輔助制度基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，做到市級(jí)行政區(qū)域內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦模式、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一。沈陽(yáng)、大連、遼陽(yáng)3個(gè)城市作為試點(diǎn)城市，先期實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌。2012年1月1日起，其他各地也相繼開(kāi)始了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，目前，遼寧地區(qū)各市基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌。

3．啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

(1)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)

2013年3月1日，遼寧省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)正式啟動(dòng)。遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，各市保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從15元到22元不等;全省統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療自負(fù)金額1萬(wàn)元以上部分均按50%賠付，不設(shè)賠付封頂線，并且建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的一站式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付、患者出院即時(shí)結(jié)算;統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，確定了中國(guó)人壽遼寧分公司承辦遼寧地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，統(tǒng)籌辦理全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病報(bào)銷(xiāo);統(tǒng)一監(jiān)督管理，引入保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理模式，強(qiáng)化了審核準(zhǔn)確性，控制了資金風(fēng)險(xiǎn)。

(2)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)

遼寧省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)于2014年1月起已經(jīng)在全省范圍內(nèi)全面推開(kāi)。遼寧省內(nèi)凡是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，只要住院看病結(jié)算時(shí)自負(fù)部分超過(guò)當(dāng)?shù)氐钠鸶毒€，就都可以享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)將不設(shè)病種限制、不設(shè)地域限制、不設(shè)報(bào)銷(xiāo)上限，居民參保也無(wú)需繳納任何費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸和補(bǔ)充。城鎮(zhèn)居民只要參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇，不再另行繳費(fèi)。

4．完成新型農(nóng)村合作醫(yī)療的市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作

2014年，遼寧省在繼續(xù)深入推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革的同時(shí)，探索開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌。遼寧地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作于2013年7月1日在遼陽(yáng)市開(kāi)始的，遼陽(yáng)市7個(gè)縣(市)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金全部納入市級(jí)管理，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按照各縣(市)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行市、縣兩級(jí)共管、以市為主的運(yùn)行模式，遼陽(yáng)市落實(shí)“兩個(gè)統(tǒng)籌”，一是統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理，將各縣(市)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)工作全部納入市級(jí)統(tǒng)籌管理，實(shí)行全市統(tǒng)一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù);二是統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，將全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金劃歸市財(cái)政專(zhuān)用賬戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，同時(shí)統(tǒng)一補(bǔ)償政策，實(shí)行統(tǒng)一支付。

5．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作

2012年5月，沈陽(yáng)市于洪區(qū)成為遼寧省首個(gè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)區(qū)，進(jìn)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化試點(diǎn)工作。于洪區(qū)作為遼寧省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展綜合配套改革示范區(qū)，隨著全區(qū)城市化進(jìn)程發(fā)展的加快，于洪區(qū)不斷擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，提高居民的醫(yī)療保障水平，同時(shí)創(chuàng)新思路、借鑒其他省市經(jīng)驗(yàn)，探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。目前，于洪區(qū)已經(jīng)將農(nóng)民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，按照政府、集體、個(gè)人3:4:3的比例，為農(nóng)民繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同等待遇。街道還為城鄉(xiāng)居民發(fā)放了融合城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)保、城鄉(xiāng)低保、糧食直補(bǔ)、綜合繳費(fèi)等多項(xiàng)功能，各類(lèi)保障一卡繳費(fèi)、一卡支取的“幸?？ā?。

(二)遼寧城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)現(xiàn)狀評(píng)析

總的看來(lái)，遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌整體體現(xiàn)為統(tǒng)籌層次偏低。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次是指醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集、管理和發(fā)放的范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次低，基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制就難以符合醫(yī)療保險(xiǎn)“大數(shù)法則”，從理論上講，醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次越高，其抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)，資金的安全性及保障能力就越高。目前遼寧地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次偏低一方面是體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)、縣級(jí)的低統(tǒng)籌層次，基金規(guī)模小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差，管理風(fēng)險(xiǎn)難控制，進(jìn)而影響基金的合理調(diào)配和使用;另一方面是體現(xiàn)在各統(tǒng)籌地區(qū)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，各項(xiàng)制度獨(dú)立運(yùn)行，難以適應(yīng)人口流動(dòng)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，異地就醫(yī)受到嚴(yán)格限制，目前遼寧省大多數(shù)地區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡都僅局限在本區(qū)域內(nèi)使用，異地居住人員無(wú)法在所居住城市使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡購(gòu)藥和門(mén)診治療，而異地住院則必須先辦理異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，并且參保人在異地就醫(yī)時(shí)，需要先墊付醫(yī)療費(fèi)，回到參保城市再憑單據(jù)報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣，報(bào)銷(xiāo)時(shí)間遲滯，而起付標(biāo)準(zhǔn)往往也要高于本地就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)。與全國(guó)其他省份橫向?qū)Ρ?，遼寧地區(qū)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌水平也相對(duì)落后。目前，全國(guó)已經(jīng)有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七省(直轄市)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，建立了統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。遼寧地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌目前只在沈陽(yáng)市于洪區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)工作。

二、遼寧城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展的障礙分析

(一)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展二元化

城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)的二元化發(fā)展水平是影響遼寧地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程的主要因素之一。由于建國(guó)初期我國(guó)“重工業(yè)輕農(nóng)業(yè)”的歷史原因和城鄉(xiāng)地域差異的自然原因，造成我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展上的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，最直接的結(jié)果就是我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，城鄉(xiāng)居民收入水平和消費(fèi)能力差距懸殊。2012年遼寧地區(qū)城市居民年人均可支配收入為23222．67元，農(nóng)村居民年人均純收入9383．72元;城鄉(xiāng)居民消費(fèi)支出方面，2012年遼寧地區(qū)居民消費(fèi)支出為7894．4億元，其中，城市居民消費(fèi)支出為6560．6億元，農(nóng)村居民消費(fèi)支出為1333．8億元，城鄉(xiāng)居民消費(fèi)支出構(gòu)成比例為83．1和16．9，差距較大;再看人均消費(fèi)支出水平，2012年遼寧地區(qū)人均消費(fèi)支出為17998．7元，其中城市居民人均消費(fèi)支出為23064．9元，而農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出為8651．7元，差距也是十分懸殊的。差異懸殊的城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，是遼寧地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一大絆腳石。一方面，城鄉(xiāng)居民收入和消費(fèi)能力差距巨大，使不同群體的投保支付能力相差懸殊，農(nóng)村居民的低收入水平導(dǎo)致其投保支付能力的低下。以沈陽(yáng)市為例，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人籌資金額為500元，如果要將農(nóng)村居民的個(gè)人籌資金額由70元提高到500元，對(duì)于年人均收入不足萬(wàn)元的農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，很多農(nóng)村居民將難以負(fù)擔(dān)而放棄投保。另一方面，在農(nóng)村收入水平較低前提下，僅依靠提高農(nóng)村居民個(gè)人籌資金額難以實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌，地方財(cái)政必須發(fā)揮作用，加大補(bǔ)貼金額，然而遼寧地區(qū)農(nóng)村人口數(shù)量龐大，2012年，遼寧省農(nóng)村人口為1494萬(wàn)人，僅靠財(cái)政補(bǔ)貼實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌，對(duì)于地方財(cái)政的壓力是巨大的。

(二)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度差異較大

三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制度分設(shè)、管理分離，其籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平差異顯著是遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以統(tǒng)籌的另一個(gè)原因。一方面，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中保障水平最高的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，體現(xiàn)在籌資標(biāo)準(zhǔn)最高、補(bǔ)償水平最優(yōu)、保障范圍最高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)次之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療整體保障水平最低。如果以現(xiàn)有各自的籌資水平將城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌，醫(yī)療保障待遇均等化，無(wú)疑會(huì)影響原來(lái)保障水平較高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。因此，要提供同樣的保障水平，必須要統(tǒng)一籌資水平，然而，縮小三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平差距也并非是一夕之功，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾心理承受等多方面因素影響。另一方面，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基金運(yùn)營(yíng)和管理由不同部門(mén)分治造成制度間銜接困難。因?yàn)槿?xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)用和管理各自獨(dú)立，平臺(tái)建設(shè)不銜接，信息互通有限，加大了部門(mén)間的協(xié)調(diào)成本，增加了運(yùn)行和管理成本;另外制度間的難以對(duì)接，即使兩項(xiàng)制度在籌資和補(bǔ)償上逐漸加強(qiáng)銜接，銜接的行政成本也會(huì)很高。這些均從不同程度上阻礙了遼寧地區(qū)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理

遼寧省各地區(qū)間、城鄉(xiāng)間所提供的公共醫(yī)療衛(wèi)生存在很大差異，這也阻礙了遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的發(fā)展。城鄉(xiāng)二元化發(fā)展使得衛(wèi)生資源分配不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和人才更多的涌向城市，而農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員與城市相比，具有明顯差距。2011年，遼寧省擁有醫(yī)院數(shù)量為831家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1038家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院990所。擁有醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)為198577床，每千人擁有醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)為4．67張，每千人擁有醫(yī)護(hù)人員數(shù)為4．46人。而其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有床位數(shù)為26995張，人員24780人，每千人農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)為1．30張，每千人農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員數(shù)為1．19人。不均等的醫(yī)療資源分配除了會(huì)導(dǎo)致資源的低效率利用，無(wú)法滿足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求外，同時(shí)也阻礙著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展的步伐。以沈陽(yáng)市為例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療投保居民在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例為70%－85%，區(qū)級(jí)醫(yī)院為65%－80%，市級(jí)醫(yī)院為45%－50%;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一、二、三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例在75%－90%左右。如果統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例，以現(xiàn)有遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)，人們更愿意選擇醫(yī)療條件和醫(yī)療服務(wù)更好的更高級(jí)別的醫(yī)院，這樣無(wú)疑會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成巨大的壓力，同時(shí)也會(huì)影響城市居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀。所以，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌對(duì)遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平也提出了挑戰(zhàn)。

(四)信息平臺(tái)與載體建設(shè)滯后

信息化系統(tǒng)建設(shè)滯后，信息系統(tǒng)不兼容也影響了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源的整合和有效利用。目前，遼寧地區(qū)各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)度參差不齊，人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、財(cái)政部門(mén)之間的信息系統(tǒng)不對(duì)接，使得各部門(mén)間的醫(yī)療保險(xiǎn)信息及數(shù)據(jù)無(wú)法共享，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門(mén)都要相應(yīng)地設(shè)立經(jīng)辦服務(wù)窗口，各自配備人員和建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，造成了嚴(yán)重的重復(fù)建設(shè)，增加制度的運(yùn)行成本，造成人力、財(cái)力、物力的浪費(fèi)，也使得醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)緊張，不利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理效率和服務(wù)效率的提高。另外，站在管理基礎(chǔ)工作的角度，部門(mén)間對(duì)賬等仍是以半信息化手段為主，基金繳撥和劃轉(zhuǎn)不及時(shí)、資金在途時(shí)間長(zhǎng)以及支出戶延壓資金等問(wèn)題沒(méi)有得到有效解決，更是成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌的根本。

(五)基層財(cái)政困難

社會(huì)保障水平應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，即社會(huì)保障事業(yè)需要政府的財(cái)力支持。然而遼寧地區(qū)的基層財(cái)政困難是阻礙城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌進(jìn)一步發(fā)展的障礙。目前，遼寧地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)、財(cái)政補(bǔ)貼的社會(huì)保障制度。對(duì)于財(cái)政補(bǔ)貼的部分由各級(jí)政府共同出資，然而更多的出資任務(wù)落在省以下基層政府身上，特別是縣鄉(xiāng)級(jí)基層政府。分稅制之后，由于我國(guó)多數(shù)地區(qū)實(shí)行的分稅制不完善，導(dǎo)致地方政府的財(cái)權(quán)與事權(quán)不對(duì)稱(chēng)，省級(jí)政府財(cái)力集中度高，轉(zhuǎn)移支付力度不足，造成省以下政府間分配不均衡，各級(jí)政府縱向財(cái)力差距過(guò)大。基層政府要以較低的財(cái)力去承擔(dān)較高的出資任務(wù)，這就使得地方政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)資助的配套資金方面很吃力，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平也無(wú)法得到快速的提高，更不要說(shuō)去支持對(duì)于地方財(cái)力要求更高的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障了。

三、推進(jìn)遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)的對(duì)策建議

(一)遼寧城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化建設(shè)的總體思路

1．各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部的市級(jí)統(tǒng)籌

首先應(yīng)該實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部市級(jí)統(tǒng)籌，目前遼寧省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)完成了各地的市級(jí)統(tǒng)籌，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該加快步伐，早日實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。

2．分階段統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

在完成各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部市級(jí)統(tǒng)籌后，應(yīng)該探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步統(tǒng)籌的路徑。根據(jù)其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，目前普遍的做法是，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即將農(nóng)民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這主要是因?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障對(duì)象都是沒(méi)有工作的居民，并且籌資方式都是個(gè)人出資、財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，具有一定的共性。然而，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌要因地制宜，統(tǒng)籌過(guò)程要與地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。即使一些地區(qū)有成功的經(jīng)驗(yàn)，但是也不能照搬成功地區(qū)的模式，因?yàn)椴煌貐^(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，無(wú)法適應(yīng)同樣的模式。遼寧地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一般，城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大，如果對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行“一步式”統(tǒng)籌，對(duì)于原本就不富裕的地方財(cái)政來(lái)說(shuō)，壓力太大。因此，遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌應(yīng)該分兩階段進(jìn)行:第一階段可以先放開(kāi)選擇，不以戶籍作為農(nóng)村居民的限制條件，有條件的農(nóng)村居民可選擇加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);第二階段，伴隨新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障差距的逐步縮小，再將全部農(nóng)民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌。

3．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，是由單位和個(gè)人共同出資，其保障水平也高于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，整合的難度和復(fù)雜程度最高，因此將其最后與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，真正實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。4．實(shí)現(xiàn)遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化在市級(jí)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，就要探索全省一體化的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。越高層次的制度整合和資金統(tǒng)籌，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省級(jí)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化無(wú)疑是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展所奮斗的目標(biāo)。然而一體化，并非是籌資水平和保障待遇的完全均等化，以遼寧地區(qū)目前城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平來(lái)看，更應(yīng)該選擇“一個(gè)制度、多種費(fèi)率、多種待遇”的分層城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化。一個(gè)制度，多種費(fèi)率及待遇選擇，居民可以根據(jù)自己情況選擇，這樣一方面可以減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，另一方面，居民也能夠享有機(jī)會(huì)均等的基本醫(yī)療保障待遇。

(二)整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前是分立的，整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的前提和基礎(chǔ)。因此，應(yīng)盡快整合各醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)一管理，這樣可以避免財(cái)政重復(fù)投入，加大政策執(zhí)行力，同時(shí)降低行政運(yùn)行成本。更重要是可以統(tǒng)籌各項(xiàng)醫(yī)保基金，實(shí)現(xiàn)基金之間的流動(dòng)與互助，便于各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。如韓國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保之后，城鄉(xiāng)醫(yī)療制度統(tǒng)一劃歸社會(huì)福利與衛(wèi)生部管理，釋放了大量人力和經(jīng)費(fèi)，行政運(yùn)行的效率得到顯著提高。再以江蘇省蘇州市的常熟、張家港和吳江等地為例，他們的做法是將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)主管，也取得了明顯成效。鑒于遼寧地區(qū)城市人口占2/3以上，城市化程度較高，建議將現(xiàn)有三種基本制度都并入人力資源與社會(huì)保障部門(mén)管轄范圍，改變過(guò)去由衛(wèi)生部門(mén)和人社部門(mén)分而治之、衛(wèi)生部門(mén)既是執(zhí)行者又是監(jiān)督者的不合理局面。

(三)支持城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的財(cái)政措施

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公共產(chǎn)品屬性，決定了政府在其籌措資金上的主導(dǎo)地位。因此各地財(cái)政能力的均等化是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)的基礎(chǔ)。一方面是合理劃分各級(jí)地方政府的事權(quán)，根據(jù)事權(quán)配置相應(yīng)的財(cái)力，破解城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的資金瓶頸問(wèn)題;另一方面，加大轉(zhuǎn)移支付力度，把體現(xiàn)公平性和提高人民健康水平的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付作為重點(diǎn)內(nèi)容。

(四)平臺(tái)建設(shè)

1．衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)

增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生水平差距，搭建城鄉(xiāng)均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，對(duì)于促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展具有一定的保障作用。對(duì)于大多數(shù)農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，受地域和交通條件的限制，選擇去鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更為便利，并且往往鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療平均醫(yī)療費(fèi)用更低，但仍然有許多農(nóng)村居民因?yàn)榭紤]到鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有限，而放棄就近就醫(yī)，選擇更遠(yuǎn)更貴的大醫(yī)院，農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信心主要是因?yàn)槟壳班l(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，體現(xiàn)在硬件的短缺、技術(shù)的落后和醫(yī)療服務(wù)水平的低下。所以，在財(cái)政投入上向鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，大力更新醫(yī)療設(shè)備配置、支持業(yè)務(wù)用房建設(shè)和增強(qiáng)技術(shù)力量，從根本上改善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的均等化。這不僅能夠方便農(nóng)民就近及時(shí)看病，有效降低農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān);而且在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化后才不會(huì)造成農(nóng)村居民因城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有所差異，而大量涌入城鎮(zhèn)醫(yī)院，造成城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)超負(fù)荷運(yùn)載、一個(gè)閑置浪費(fèi)的現(xiàn)象。因此，搭建城鄉(xiāng)均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)是保障城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展的保障條件。

篇3

二、統(tǒng)籌我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策建議

1.加大政府財(cái)政投入，完善保障立法

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一種社會(huì)利制度，其本身的發(fā)展需要政府強(qiáng)力機(jī)構(gòu)的介入，以社會(huì)財(cái)富的再分配形式，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)提供資金支持。所以政府加大投入是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度發(fā)展的主要推動(dòng)因素，是必然要完善、提高的，具體而言國(guó)家應(yīng)該加大資金的補(bǔ)助力度，補(bǔ)齊城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的資金缺口，同時(shí)應(yīng)該合理分配城鄉(xiāng)之間的補(bǔ)助資金分配，保證城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平。同時(shí)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善以后，為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效貫徹實(shí)行，應(yīng)該完善相應(yīng)的法律體系，為醫(yī)療保障制度建立法律保障和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

2.統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，提高經(jīng)辦能力

在當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)融合性逐漸提高的實(shí)際情況下，鑒于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合在籌資、補(bǔ)償、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方向的相似性，應(yīng)該將兩家醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)構(gòu)合并，在其基礎(chǔ)上形成統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)一管理體系。站在我國(guó)醫(yī)療保障制度的整體角度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的統(tǒng)一籌款、統(tǒng)一補(bǔ)償、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)，管理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一不僅能夠極大降低醫(yī)療保障的成本，而且能夠最大限度地提升醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力，為城鄉(xiāng)居民提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

篇4

在近幾年的發(fā)展之中，蘇州城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度已走上正軌愈發(fā)完善，蘇州農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度創(chuàng)新已經(jīng)取得了顯著成效，并且建立了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是在蘇州農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的發(fā)展中，解決了一些老問(wèn)題，也出現(xiàn)了一些新問(wèn)題，等待解決與完善。首先就是政府的公共政策還不夠完善，主要體現(xiàn)著一下幾個(gè)方面：

1.政策缺乏發(fā)展的可持續(xù)性和指導(dǎo)性雖然蘇州政府已經(jīng)指定了許多農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的政策制度，但是這些政策制度缺乏可持續(xù)性。比如，伴隨農(nóng)民收入的不斷提高，養(yǎng)老金能否及時(shí)跟上收入提高的速度，農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)金是否具備抗風(fēng)險(xiǎn)能力，農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)是否能和家庭養(yǎng)老、土地養(yǎng)老相互連接相互作用等等。缺乏政策指導(dǎo)還會(huì)帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題就是廣大群眾不了解政策，不清楚自己應(yīng)不應(yīng)該參保，能夠得到怎樣的保障。

2.法律、法規(guī)的相對(duì)滯后法律法規(guī)的強(qiáng)制性有助于政策的更好執(zhí)行，也有助于完善保障體系。但是，全國(guó)性的法律法規(guī)除了《縣級(jí)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基本方案（試行）》意外，尚未明確農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的法律地位，并且，目前蘇州的制度設(shè)計(jì)并沒(méi)有法律上的保證，所以制度的推行仍然具有很大的不穩(wěn)定性。

3.歷史原因，舊思想根深蒂固在我國(guó)長(zhǎng)期的歷史發(fā)展中，逐漸形成的是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，相對(duì)于農(nóng)村，城鎮(zhèn)有著更加完善的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，而農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)相當(dāng)不完善，保險(xiǎn)制度多樣化，保障水平多層次，不同地區(qū)有不同的養(yǎng)老保險(xiǎn)模式，貧困地區(qū)還沒(méi)有得到實(shí)施農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，由于農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的發(fā)展沒(méi)有統(tǒng)一的法律規(guī)范和一個(gè)全國(guó)性規(guī)范化的規(guī)章制度，導(dǎo)致了其脫離城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，阻礙一體化推行的進(jìn)程。

（二）蘇州一體化養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的運(yùn)行障礙

在蘇州一體化養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的推行過(guò)程中，各種問(wèn)題也隨著時(shí)間的推移逐漸暴露出來(lái)，主要體現(xiàn)在：

1.保障水平偏低“廣覆蓋、低門(mén)檻、低標(biāo)準(zhǔn)、保障農(nóng)民基本生活’’的基本原則是蘇州政府所遵循的。目前，農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的人均月發(fā)放額在100一130元之間，和蘇州農(nóng)村居民最低生活保障的200元還有一定的差距。和城市相比，蘇州城市養(yǎng)老金發(fā)放額平均在1000多元而農(nóng)村養(yǎng)老金才100多元。蘇州農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)在籌資繳費(fèi)工資基數(shù)上參照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)的50%，但養(yǎng)老金的待遇不到城鎮(zhèn)的20%，不能體現(xiàn)社會(huì)公平原則。

2.基金管理不規(guī)范，保值增值難為了農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的持續(xù)不斷發(fā)展，以及面對(duì)各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)和管理顯得極為重要?；鸸芾淼膯?wèn)題不僅農(nóng)村存在，城鎮(zhèn)同樣也顯得緊迫。目前蘇州的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金仍作為預(yù)算外資金采用“收支兩條線”的管理辦法，這種方法可以增加財(cái)政收入，但是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的社會(huì)保險(xiǎn)基金和發(fā)放情況是否屬實(shí)，財(cái)政和銀行部門(mén)就難以把握。

3.管理技術(shù)目前，蘇州存在著大量的農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工，由于農(nóng)民工工作場(chǎng)所和收入都不穩(wěn)定，必須建立一套適合流動(dòng)人口的養(yǎng)老保險(xiǎn)體制，來(lái)適應(yīng)人口的流動(dòng)性。但是蘇州還沒(méi)有建立起統(tǒng)一的養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶，蘇州各地沒(méi)有實(shí)現(xiàn)社保機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)資源共享，不能做到養(yǎng)老保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移，這些都給流動(dòng)人口的養(yǎng)老保險(xiǎn)帶來(lái)一定的影響和麻煩，同時(shí)也阻礙了城鄉(xiāng)養(yǎng)老保障一體化的實(shí)現(xiàn)。

二、完善蘇州城鄉(xiāng)一體化養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的對(duì)策

針對(duì)于蘇州城鄉(xiāng)一體化養(yǎng)老保險(xiǎn)改革中存在的種種問(wèn)題，應(yīng)加快制定有利于蘇州城鄉(xiāng)一體化進(jìn)一步完善和發(fā)展的對(duì)策，逐步解決存在的問(wèn)題，使蘇州城鄉(xiāng)一體化養(yǎng)老保險(xiǎn)制度愈加完善，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

1.在城鄉(xiāng)一體化的指導(dǎo)下大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)農(nóng)民增收。大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、增加農(nóng)民收入是農(nóng)村養(yǎng)老保障的基礎(chǔ)。目前蘇州農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)金的籌資主要是靠農(nóng)民交納保費(fèi)、各類(lèi)企業(yè)扶持、政府補(bǔ)貼的形式實(shí)現(xiàn)，但是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展壯大和農(nóng)民收入逐步提高才是養(yǎng)老保險(xiǎn)發(fā)展的長(zhǎng)久之策。所以，蘇州政府應(yīng)大力支持農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，推動(dòng)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)，推行惠農(nóng)政策。

2.提高政府責(zé)任，加大財(cái)政支持。保障老年人的生活是政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的基本責(zé)任，養(yǎng)老保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，應(yīng)是政府財(cái)政的重要支出項(xiàng)目。蘇州經(jīng)濟(jì)近些年來(lái)的飛速發(fā)展中，農(nóng)村與城市的發(fā)展相較不成比例，農(nóng)村發(fā)展相對(duì)滯后，與城市差距越來(lái)越大，這種差距不利于社會(huì)穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，所以政府應(yīng)加大財(cái)政支持，提高重視，提高養(yǎng)老保險(xiǎn)金水平以及抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，保證農(nóng)民的參保積極性。

3.加強(qiáng)基金監(jiān)管力度，建立基金監(jiān)管體系。養(yǎng)老保險(xiǎn)基金必須得到規(guī)范的監(jiān)督管理，使得養(yǎng)老保險(xiǎn)基金確實(shí)用之安全得當(dāng)，穩(wěn)定保值增值。蘇州市政府應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)專(zhuān)業(yè)的基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，設(shè)立由繳費(fèi)人、受益人以及社會(huì)公益組織共同組成的非官方監(jiān)督機(jī)構(gòu)相結(jié)合的政府、社會(huì)、事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間相互監(jiān)督、相互制約、全面監(jiān)督的養(yǎng)老保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，保障基金安全。

篇5

關(guān)鍵詞： 工程項(xiàng)目；道德風(fēng)險(xiǎn)；合謀；罰款；資質(zhì)管理

Key words： construction project；moral hazard；collusion；penalty；qualification management

中圖分類(lèi)號(hào)：TU71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2014）16-0009-04

0 引言

近年來(lái)，由承包商道德風(fēng)險(xiǎn)行為引發(fā)的工程項(xiàng)目質(zhì)量問(wèn)題層出不窮，引起了眾多學(xué)者的關(guān)注，并對(duì)如何通過(guò)激勵(lì)機(jī)制解決業(yè)主和承包商之間的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題進(jìn)行了研究[1]-[2]。但在工程項(xiàng)目中通常由監(jiān)理作為業(yè)主的負(fù)責(zé)監(jiān)督工程的施工質(zhì)量，因此監(jiān)理和承包商之間是否形成有效地監(jiān)督和被監(jiān)督關(guān)系尤為重要[3]-[4]。然而監(jiān)理制度的不完善仍可能引起項(xiàng)目的質(zhì)量問(wèn)題，即項(xiàng)目出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，監(jiān)理可能利用自身信息優(yōu)勢(shì)選擇不向業(yè)主匯報(bào)而與承包商合謀謀求私利。雖然已有學(xué)者分析了建筑行業(yè)氛圍[5]、監(jiān)理報(bào)酬[6]-[7]以及監(jiān)督罰款[8]-[10]對(duì)抑制監(jiān)理和承包商之間合謀的作用機(jī)制，但忽略了合謀對(duì)承包商的道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。本文運(yùn)用多期動(dòng)態(tài)博弈模型分析承包商與監(jiān)理合謀引發(fā)承包商道德風(fēng)險(xiǎn)行為的內(nèi)在機(jī)制，指出承包商和監(jiān)理事后合謀可以使承包商不需承擔(dān)其事前道德風(fēng)險(xiǎn)行為引起的返工成本，從而引發(fā)承包商的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。在此基礎(chǔ)上分析監(jiān)理有限責(zé)任條件下罰款政策的有效性和局限性，并研究監(jiān)理資質(zhì)管理制度對(duì)抑制監(jiān)理和承包商合謀乃至承包商道德風(fēng)險(xiǎn)的作用機(jī)制。

1 承包商和監(jiān)理合謀模型

1.1 基本假設(shè) 模型分n（=+∞）期進(jìn)行，第1期為項(xiàng)目實(shí)施期。第1期的初始階段，業(yè)主和承包商簽訂合同，合同中規(guī)定了合同價(jià)格R。承包商在簽訂合同之后選擇努力水準(zhǔn)ei（i=H，L），eH表示承包商嚴(yán)格按設(shè)計(jì)要求施工，eL表示承包商私自更改設(shè)計(jì)或偷工減料，沒(méi)有按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工。針對(duì)不同的努力水準(zhǔn)ei（i=H，L），承包商的努力成本為Ci（i=H，L）。假設(shè)CH？叟CL且

R？叟CH （1）

若R

業(yè)主在項(xiàng)目初始階段委托監(jiān)理對(duì)承包商進(jìn)行監(jiān)督和管理，假設(shè)監(jiān)理有θG和θB兩種類(lèi)型，θG類(lèi)型監(jiān)理的貼現(xiàn)因子為δG，θB類(lèi)型監(jiān)理的貼現(xiàn)因子為δB，且δG>δB。即θG類(lèi)型的監(jiān)理較看重自身的聲譽(yù)及未來(lái)的利益，而θB類(lèi)型監(jiān)理較多考慮現(xiàn)在的收益。監(jiān)理的類(lèi)型為監(jiān)理自身的私有信息，業(yè)主無(wú)法觀察到。為了簡(jiǎn)化模型，假設(shè)本項(xiàng)目中監(jiān)理獲得利潤(rùn)為0。監(jiān)理雖無(wú)法觀察到承包商的努力水準(zhǔn)，但是會(huì)對(duì)階段性成果進(jìn)行檢驗(yàn)。若承包商選擇努力水準(zhǔn)eH，項(xiàng)目質(zhì)量不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。若承包商選擇努力水準(zhǔn)eL，在階段性成果檢驗(yàn)中會(huì)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，需要返工，成本為M。假設(shè)

CL+M？叟CH （2）

式（2）的左邊表示承包商選擇eL時(shí)項(xiàng)目的期望成本，右邊表示選擇eH時(shí)項(xiàng)目的期望成本。根據(jù)假設(shè)（2），eH是社會(huì)最優(yōu)的努力水準(zhǔn)。項(xiàng)目完工后，業(yè)主向承包商支付合同價(jià)款R，項(xiàng)目結(jié)束。

第2期，監(jiān)理和承包商的合謀被發(fā)現(xiàn)的概率為r，此時(shí)，監(jiān)理須接受罰款H。雖然貼現(xiàn)因子θj（j=G，B）為監(jiān)理的私有信息，但是承包商可以通過(guò)與監(jiān)理的日常交往獲得該信息，因此監(jiān)理和承包商之間不存在關(guān)于監(jiān)理貼現(xiàn)因子δj（j=G，B）的信息不對(duì)稱(chēng)。從第2期開(kāi)始，假設(shè)監(jiān)理每期獲得T的利潤(rùn)。由于本研究的目的是分析如何對(duì)監(jiān)理進(jìn)行規(guī)制抑制承包商和監(jiān)理之間的合謀，因此不考慮2期以后承包商的收益狀況。

1.2 納什討價(jià)還價(jià)解 首先考慮監(jiān)理和承包商之間進(jìn)行討價(jià)還價(jià)決定行賄額Bj（j=G，B）。假設(shè)監(jiān)理和承包商談判力相同。由于監(jiān)理第2期以后的收益T與討價(jià)還價(jià)無(wú)關(guān)，雙方討價(jià)還價(jià)破裂時(shí)的不一致同意點(diǎn)（status quo）為[0，R-M]。根據(jù)納什討價(jià)還價(jià)理論[11]，最大化納什積求解行賄額Bj（j=G，B）。

max■B■-δ■rHR-B■-（R-M） （3）

求得討價(jià)還價(jià)解為

B■■=■ （4）

1.3 均衡解 采用逆向歸納法求解子博弈完全均衡解。首先考慮監(jiān)理決定是否與承包商合謀。監(jiān)理接受合謀或不合謀時(shí)獲得的期望收益分別為

∏■■=B■■-δ■rH+δ■T+δ■■T+…+δ■■T （5）

∏■■=0 （6）

因此，監(jiān)理接受合謀的條件為

∏■■-∏■■=B■■-δ■rH+■？叟0 （7）

根據(jù)（4），（7）可以轉(zhuǎn)換為

δ■rH？燮■+M （8）

接下來(lái)考慮承包商是否選擇向監(jiān)理行賄。根據(jù)假設(shè)，承包商在選擇eH時(shí)不發(fā)生返工成本，因此行賄只可能在承包商在選擇eL的情形下發(fā)生。承包商行賄或不行賄的期望收益分別為

∏■■=R-B■■-CL （9）

∏■■=R-M-CL （10）

根據(jù)（4），承包商選擇行賄的條件為

δ■rH？燮M （11）

根據(jù)（7）和（11），針對(duì)不同類(lèi)型的監(jiān)理，承包商和監(jiān)理合謀的條件為rH？燮■ （12）

以下，根據(jù)式（12）成立與否分析承包商如何選擇努力水準(zhǔn)。由于δG>δB，以下按照rH

①rH

此情形下若承包商選擇eL，對(duì)于任意類(lèi)型的監(jiān)理，承包商和監(jiān)理事后必然選擇合謀。承包商選擇ei（i=H，L）時(shí)的期望收益∏■■（i=H，L）分別為

∏■■=R-CH （13）

∏■■=R-B■■-CL （14）

因此，承包商選擇努力水準(zhǔn)eH的條件為

∏■■-∏■■=B■■+CL-CH？叟0 （15）

∏■■=R-CH？叟0 （16）

式（15）表示承包商選擇eH的激勵(lì)條件，式（16）則是承包商選擇eH的參加條件。根據(jù)假設(shè)（1），式（16）必然滿足。因此，根據(jù)式（4），針對(duì)不同類(lèi)型的監(jiān)理，承包商選擇eH的條件為■？燮rH

其中，ΔC=CH-CL。相反承包商選擇努力水準(zhǔn)eL的條件為

∏■■-∏■■=B■■+CL-CH

∏■■=R-B■■-CL？叟0 （19）

式（18）表示承包商選擇eL的激勵(lì)條件，式（19）則是承包商選擇eL的參加條件。根據(jù)假設(shè)（1）及激勵(lì)條件（18），參加條件（19）必然成立。因此，針對(duì)不同類(lèi)型的監(jiān)理，承包商選擇努力水準(zhǔn)eL的條件可以歸納為

rH

②■？燮rH

此情形下，承包商僅和θB類(lèi)型的監(jiān)理發(fā)生合謀。若監(jiān)理類(lèi)型為θG，則不發(fā)生合謀。承包商選擇努力水準(zhǔn)ei（i=H，L）時(shí)的期望收益為

∏■■=R-CH （21）

∏■■=R-CL-M （22）

因此承包商選擇eH的條件為

∏■■-∏■■=CL+M-CH？叟0 （23）

∏■■=R-CH？叟0 （24）

其中式（23）為承包商選擇eH的激勵(lì)條件，式（24）為參加條件。根據(jù)假設(shè)（1）、（2），式（23）、（24）必然成立。因此，若監(jiān)理類(lèi)型為θG，承包商必然選擇eH。

接下來(lái)考慮監(jiān)理類(lèi)型為θB的情形。根據(jù)式（15）、（16），承包商選擇eH的激勵(lì)條件和參加條件分別為

rH？叟max■，■ （25）

∏■■=R-CH？叟0 （26）

根據(jù)假設(shè)（1），式（26）必然成立，因此承包商選擇eH的條件為式（25）。相反，根據(jù)式（18）、（19），承包商選擇eL的條件為

■？燮rH

∏■■=R-CL-■？叟0 （28）

式（27）表示承包商選擇eL的激勵(lì)條件，式（28）則是承包商選擇eL的參加條件。根據(jù)假設(shè)（1）和（27），式（28）必然成立。因此，承包商選擇eL的條件為式（27）。

③rH？叟■的情形。

此情形下，無(wú)論監(jiān)理的類(lèi)型如何，承包商和監(jiān)理之間不發(fā)生合謀。根據(jù)上述分析結(jié)果，承包商必然選擇努力水準(zhǔn)eH。

綜合以上分析，得到如下均衡解。

監(jiān)理類(lèi)型為θG均衡解1 e*=eH，B*=0均衡解2 e*=eL，B*=■

監(jiān)理類(lèi)型為θB均衡解3 e*=eH，B*=0均衡解4 e*=eL，B*=■

以上均衡解的成立條件為

均衡解1 rH？叟max■，0均衡解2 rH

從以上均衡解中可以看出，不同的監(jiān)理類(lèi)型需要不同的罰款政策抑制承包商和監(jiān)理之間的合謀及承包商的道德風(fēng)險(xiǎn)。均衡解1和3表明只需rH？叟max■，0即可激勵(lì)承包商選擇努力水準(zhǔn)eH，抑制承包商和監(jiān)理之間的合謀。因此得到以下命題。

命題1 針對(duì)不同類(lèi)型的監(jiān)理θj，僅在期望罰款金額滿足rH？叟max■，0的條件下才能抑制承包商道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

命題1表明承包商選擇怎樣的努力水準(zhǔn)與監(jiān)理的類(lèi)型θj、期望罰款rH及承包商選擇努力水準(zhǔn)eL時(shí)的返修成本M有關(guān)。根據(jù)式（4）和式（15），若rH一定，返修成本M越大，行賄額B■■越大，激勵(lì)條件（15）越容易滿足。當(dāng)M？叟2ΔC時(shí)，承包商選擇努力水準(zhǔn)eL時(shí)的期望成本B■■+CL大于選擇eH時(shí)的期望成本CH，因此無(wú)需罰款（rH=0）即可抑制承包商的道德風(fēng)險(xiǎn)。相反，當(dāng)M

1.4 罰款政策分析 命題1表明針對(duì)不同類(lèi)型的監(jiān)理需采用不同的期望罰款金額來(lái)抑制承包商與監(jiān)理的合謀以及承包商的道德風(fēng)險(xiǎn)。然而，政府無(wú)法觀察到監(jiān)理的類(lèi)型，因此罰款金額的設(shè)定需考慮能夠同時(shí)對(duì)兩種類(lèi)型的監(jiān)理有效。期望罰款金額rH取決于合謀被發(fā)現(xiàn)的概率r以及罰款金額H的大小。業(yè)主或政府可以通過(guò)加大監(jiān)督強(qiáng)度提高概率r，然而r的增加會(huì)伴隨著監(jiān)督成本的增加。以下假設(shè)合謀被發(fā)現(xiàn)概率r不變的情況下，考慮政府設(shè)定能夠同時(shí)抑制θG和θB類(lèi)型監(jiān)理與承包商合謀的罰款金額H*。根據(jù)均衡解1和3的成立條件，政府設(shè)定罰款金額H*為M？叟2ΔC時(shí)H*？叟0，M

即可有效地抑制不同類(lèi)型監(jiān)理和承包商之間的合謀及承包商的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此得到如下命題。

命題2政府設(shè)定滿足式（29）的罰款金額H*便能抑制承包商道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生以及承包商和不同類(lèi)型監(jiān)理之間的合謀。

2 監(jiān)理的有限責(zé)任和資質(zhì)管理政策分析

2.1 監(jiān)理的有限責(zé)任 根據(jù)式（29），最優(yōu)罰款金額H*大小取決于努力成本的差ΔC，返工成本M及監(jiān)理的類(lèi)型θj。若監(jiān)理（或監(jiān)理公司）的有限責(zé)任使其能夠承擔(dān)的最大罰款額為H

監(jiān)理類(lèi)型為θG均衡解1′ e*′=eH均衡解2′ e*′=eL

監(jiān)理類(lèi)型為θB均衡解3′ e*′=eH均衡解4′ e*′=eL

監(jiān)理類(lèi)型為θj {均衡解5′ e*′=eH

以上均衡解的成立條件為

均衡解1′ M

均衡解2和4中，由于承包商的有限責(zé)任罰款政策無(wú)法抑制承包商的道德風(fēng)險(xiǎn)以及承包商和監(jiān)理之間的合謀。根據(jù)以上分析，得到如下命題。

命題3 若監(jiān)理的有限責(zé)任使其能夠承擔(dān)的最大罰款額r■

2.2 資質(zhì)管理政策分析 考慮政府對(duì)監(jiān)理公司進(jìn)行資質(zhì)管理。根據(jù)監(jiān)理公司的規(guī)模、資金、人員配置、過(guò)去是否發(fā)生過(guò)事故等因素政府將監(jiān)理公司分為不同的甲乙丙等資質(zhì)等級(jí)。若將甲級(jí)資質(zhì)的監(jiān)理單位等同于θG類(lèi)型的監(jiān)理、乙級(jí)或丙級(jí)資質(zhì)的監(jiān)理單位等同于θB類(lèi)型的監(jiān)理，業(yè)主在選擇監(jiān)理單位時(shí)可根據(jù)監(jiān)理單位的資質(zhì)判斷監(jiān)理的貼現(xiàn)因子。如命題1所示政府可根據(jù)監(jiān)理單位的資質(zhì)制定不同的罰款標(biāo)準(zhǔn)。然而如命題3所示，監(jiān)理公司的有限責(zé)任可能使罰款政策失效。以下導(dǎo)入黑名單政策對(duì)資質(zhì)管理政策和罰款政策進(jìn)行改進(jìn)。假設(shè)監(jiān)理和承包商之間的合謀被發(fā)現(xiàn)后，被列為黑名單，規(guī)定在以后m年內(nèi)取消資質(zhì)及監(jiān)理資格。由于被取消資質(zhì)期間每年監(jiān)理公司的損失為T(mén)，則承包商的行賄額■j由以下決定

max■■■-δ■r■-δ■T-δ■■T-…δ■■TR-■■-（R-M）（30）

求得納什討價(jià)還價(jià)解為

■=■ （31）

監(jiān)理接受合謀或不合謀時(shí)獲得的期望收益分別為

■=■-δ■rH-δ■T-δ■■T-…-δ■■T+δ■■T+… （32）

■=0 （33）

因此，監(jiān)理不接受合謀的條件為

■-■=■-δ■rH-■+■？燮0（34）

根據(jù)（34），只要設(shè)定m*滿足

■？叟M+δ■rH（35）

即可抑制承包商和監(jiān)理之間的合謀，進(jìn)而抑制承包商道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

命題4 若監(jiān)理和承包商之間的合謀被發(fā)現(xiàn)，根據(jù)監(jiān)理資質(zhì)的不同，政府規(guī)定滿足式（35）的m*年內(nèi)取消監(jiān)理資格可以避免由于監(jiān)理的有限責(zé)任導(dǎo)致的罰款政策失靈，可以有效地抑制監(jiān)理和承包商之間的合謀和承包商的道德風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)命題3，監(jiān)理的有限責(zé)任導(dǎo)致M+δ■rH

3 結(jié)論

本文通過(guò)構(gòu)建納什討價(jià)還價(jià)模型分析了承包商和監(jiān)理的合謀條件，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用多期博弈模型分析了建設(shè)工程項(xiàng)目中承包商和監(jiān)理合謀導(dǎo)致承包商道德風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制。承包商和監(jiān)理的合謀可以使承包商避免承擔(dān)道德風(fēng)險(xiǎn)行為引起的返工成本。若承包商對(duì)監(jiān)理的行賄額小于返工成本，合謀可以引發(fā)承包商的道德風(fēng)險(xiǎn)為。通過(guò)引入對(duì)監(jiān)理的罰款政策可以部分抑制承包商和監(jiān)理的合謀，然而監(jiān)理的有限責(zé)任可能導(dǎo)致罰款政策失靈。此時(shí)監(jiān)理資質(zhì)管理可以起到對(duì)罰款政策補(bǔ)充的作用，從而有效地抑制監(jiān)理和承包商之間的合謀及承包商的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

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篇6

 

從當(dāng)前制度設(shè)計(jì)上看，我國(guó)初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問(wèn)題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實(shí)踐過(guò)程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見(jiàn)不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。

一、低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的基本狀況及分析

現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國(guó)低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問(wèn)題。

1.調(diào)查基本情況與初步分析

我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達(dá)38%。說(shuō)明低保群體老齡化問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重，給國(guó)家?guī)?lái)低保救濟(jì)和老人供養(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動(dòng)力早逝、下崗、家園遭受自然災(zāi)害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來(lái)自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費(fèi)。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費(fèi)用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用在500元左右，超過(guò)四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1000元，其中有三戶超過(guò)5000元以上。

2.存在的問(wèn)題：（1）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問(wèn)題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費(fèi)用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費(fèi)用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報(bào)銷(xiāo)之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例在40%～60%之間。對(duì)于大部分的低保戶來(lái)說(shuō)，這部分報(bào)銷(xiāo)之外的醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，占其生活總支出的35%以上。（2）報(bào)銷(xiāo)范圍過(guò)小，只能在定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的范圍僅僅局限于國(guó)家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報(bào)銷(xiāo)范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，而住院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用又比外面一些診所貴，即使報(bào)銷(xiāo)了一些費(fèi)用也不劃算。在豐城，定點(diǎn)醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會(huì)醫(yī)院三家是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)于地理位置相對(duì)偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來(lái)說(shuō)，“看病難”問(wèn)題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報(bào)銷(xiāo)手續(xù)過(guò)于繁雜，報(bào)銷(xiāo)花費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制不滿意的一個(gè)主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡(jiǎn)化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會(huì)申請(qǐng)，然后通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門(mén)的審核，手續(xù)繁瑣，審批時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多月。

二、政府為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策設(shè)計(jì)

1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險(xiǎn)公司江陰支行管理，實(shí)行27元保費(fèi)，2萬(wàn)元補(bǔ)償?shù)姆桨福？梢詮尼t(yī)保基金中提取10%的管理費(fèi)，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司新鄉(xiāng)分公司管理，當(dāng)時(shí)國(guó)壽提取的管理費(fèi)為保費(fèi)的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開(kāi)始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。

2.政策設(shè)計(jì)及建議：（1）政府通過(guò)招標(biāo)方式引入商保競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，與實(shí)力雄厚，專(zhuān)業(yè)化水平高的保險(xiǎn)公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險(xiǎn)循序漸進(jìn)地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實(shí)際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過(guò)精算確定保費(fèi)率及補(bǔ)償額。（2）實(shí)行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負(fù)責(zé)醫(yī)保方案制定和出臺(tái)相關(guān)政策等工作；民政部門(mén)負(fù)責(zé)資金籌集，向保險(xiǎn)公司支付保費(fèi)和監(jiān)督等工作；保險(xiǎn)公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運(yùn)行管理中的報(bào)銷(xiāo)，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險(xiǎn)公司可以從醫(yī)?；鹬刑崛?%—10%的管理費(fèi)用，具體比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)?；饎潛艿奖ｋU(xiǎn)公司專(zhuān)項(xiàng)賬戶，采用信托方式運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸷驼渌Y金的有效隔離。保險(xiǎn)公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)項(xiàng)資金和分公司其他費(fèi)用分開(kāi)核算。

三、政府為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策論證

1.政策成本分析：09年我國(guó)低?？?cè)藬?shù)為7107萬(wàn)人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費(fèi)用支出約為1000元，則

總成本：71.07億元

低保戶期望報(bào)銷(xiāo)額：56.856億元（71.07×80%）。

其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負(fù)擔(dān)額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國(guó)平均水平）

其他補(bǔ)充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負(fù)擔(dān)額：17.0568億元（56.856×30%）

商業(yè)醫(yī)保負(fù)擔(dān)額：11.3712億元（56.856×20%）

即政府實(shí)行為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。

2.政府財(cái)政可承受性分析

低保戶自繳保費(fèi)：0.94547億元（城市2347.7萬(wàn)人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬(wàn)人×10元/人=0.47593億元）。

政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡(jiǎn)政府機(jī)構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財(cái)政經(jīng)費(fèi)：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財(cái)政經(jīng)費(fèi)由千萬(wàn)以上較少到不過(guò)150萬(wàn)元，可測(cè)算節(jié)省額至少有2億元。

政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費(fèi)用從一般水平的30％下降到了15％，可以測(cè)算節(jié)省額至少有1千萬(wàn)元。

其他，如社會(huì)慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。

則政府財(cái)政還需負(fù)擔(dān)7.32573億元。

可設(shè)計(jì)，中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%：4.395438億元；地方財(cái)政（省級(jí)）負(fù)擔(dān)40%：2.930292億元。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》測(cè)算2009—2011年各級(jí)政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的7.32573億元，可以得到確實(shí)保障。

參考文獻(xiàn):

篇7

一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展歷程

城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過(guò)提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，

實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。

珠海由于改革開(kāi)放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過(guò)中沒(méi)有像深圳一樣大量引進(jìn)外來(lái)人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對(duì)珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒(méi)有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國(guó)家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來(lái)工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度

2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶籍限制，外來(lái)人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。

2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對(duì)住院醫(yī)療以及部分門(mén)診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障。基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。

二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

（一） 珠海市醫(yī)療保障概述

珠海市人口（包括外來(lái)人口）總計(jì)145萬(wàn)，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬(wàn)人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

“四基本”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：

表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

險(xiǎn)種

繳費(fèi)方式

繳費(fèi)比例

備注

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

按月（每人）

按繳費(fèi)基數(shù)：

單位6%，個(gè)人2%

參加門(mén)診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶50元

外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療

按月（每人）

按繳費(fèi)基數(shù)：

單位2%，個(gè)人不繳費(fèi)

參加門(mén)診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元

參加門(mén)診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元

參加門(mén)診統(tǒng)籌：

個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼

未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)

按年（每人）

未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元

參加門(mén)診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元

備注：社保年度是指當(dāng)年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民

（四）建立多層次的全民的醫(yī)療保障制度

“全民醫(yī)保”目標(biāo)在珠海已成為了現(xiàn)實(shí)。構(gòu)建了“小病治療免費(fèi)，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，大病統(tǒng)籌救助”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均達(dá)到95%以上，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助水平也由現(xiàn)在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業(yè)人員、非公有制經(jīng)濟(jì)組織就業(yè)人員及大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，醫(yī)療救助覆蓋了困難家庭和個(gè)人，免費(fèi)為公民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為民眾編織了一張嚴(yán)密的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

（五）構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系

珠海醫(yī)改最大的亮點(diǎn)在于整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農(nóng)村醫(yī)保兩大醫(yī)保體系，消除“二元體制”，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系核心期刊。珠海市新醫(yī)改把城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民一并納入保障范圍醫(yī)療改革，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受同等待遇，獲得相同的財(cái)政補(bǔ)貼，消除了農(nóng)村與城鎮(zhèn)的差別。全面構(gòu)建起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平高效的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。

四、對(duì)珠海醫(yī)保模式的思考

為了鞏固和完善珠海城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保改革的成果，結(jié)合醫(yī)保改革的實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)現(xiàn)行的珠海醫(yī)保改革提出以下幾點(diǎn)建議：

（一）加大對(duì)社區(qū)診所資源的投資力度

對(duì)社區(qū)診所的醫(yī)療設(shè)備、人員引進(jìn)方面給予補(bǔ)貼與支持，推行“全科醫(yī)生”制度，形成在基層以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。通過(guò)提高基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平吸引群眾，分擔(dān)公立醫(yī)院的資源負(fù)擔(dān)，完善醫(yī)療資源配置效率。

（二）加強(qiáng)疾病的預(yù)防與保健工作

民眾普遍有“重治輕防”的錯(cuò)誤觀念，政府在積極推進(jìn)醫(yī)療改革的同時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注疾病的防控。通過(guò)加大對(duì)各種疾病預(yù)防重要性的宣傳，普及疾病防治知識(shí)，對(duì)本區(qū)域內(nèi)的人口做好疾病防范和監(jiān)控工作，降低疾病發(fā)病率，有效節(jié)約醫(yī)療資源。

（三）完善醫(yī)保誠(chéng)信監(jiān)督機(jī)制

首先引導(dǎo)群眾樹(shù)立正確的醫(yī)保觀，通過(guò)信息化建設(shè)對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與誠(chéng)信記錄，有效避免參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。其次，健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控體系建設(shè)，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信等級(jí)評(píng)價(jià)制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過(guò)推行科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，采取多樣化、立體化的費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療改革，最大限度減少違規(guī)行為。再次，通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院的配套改革，有效減少醫(yī)院和醫(yī)生由于利益需求而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，改革藥品流通機(jī)制減少藥價(jià)虛高現(xiàn)象，加強(qiáng)藥物監(jiān)管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。

珠海在根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際的同時(shí)，借鑒了國(guó)內(nèi)外醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)加大政府轉(zhuǎn)移支付，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，擴(kuò)大保障面和提高保障待遇，消除城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供了有效經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》

[2]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》

[3]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》

[4]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見(jiàn)》

[5]劉嵐.醫(yī)療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2007.4

[6]珠海市率先啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保制度.中央衛(wèi)生部辦公廳網(wǎng)站,2009(11).

篇8

一、前言

平等與效率的抉擇問(wèn)題，一直是全球關(guān)注的熱點(diǎn)。本文所討論的平等與效率，僅僅只從經(jīng)濟(jì)角度分析，這不是否認(rèn)政治、文化或者社會(huì)等其他領(lǐng)域二者的重要性，而是其他領(lǐng)域中平等與效率的問(wèn)題也都扎根于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。

改革開(kāi)放后的中國(guó)，經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人民生活水平也日益提高，然而在我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的同時(shí)，越來(lái)越多的社會(huì)問(wèn)題急劇涌現(xiàn)?，F(xiàn)如今，如何完善我國(guó)的社會(huì)保障制度成為制約未來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的關(guān)鍵，而農(nóng)民工作為社會(huì)保障制度下的“弱勢(shì)群體”，他們的醫(yī)療保障問(wèn)題不容忽視。本文從宏觀現(xiàn)象出發(fā)，通過(guò)對(duì)不平等和低效率的分析，試圖找出我國(guó)現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保制度的根本問(wèn)題，并給出適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案。

二、文獻(xiàn)綜述

關(guān)于平等和效率的問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們總是爭(zhēng)論不休，不管是亞當(dāng)斯密的《國(guó)富論》中“看不見(jiàn)的手”引出的關(guān)于市場(chǎng)機(jī)制達(dá)到資源最優(yōu)配置的理論，還是米爾頓弗里德曼對(duì)于貨幣現(xiàn)象的高度重視和關(guān)注.都反映出效率或者說(shuō)市場(chǎng)機(jī)制的重要性；而一部分其他經(jīng)濟(jì)學(xué)家，包括瓊羅賓遜對(duì)于剝削問(wèn)題的認(rèn)同以及對(duì)工人的高度同情、空想社會(huì)主義者們對(duì)于社會(huì)主義美好藍(lán)圖的構(gòu)畫(huà)、無(wú)產(chǎn)階級(jí)的靈魂人物馬克思關(guān)于資產(chǎn)階級(jí)無(wú)償占有勞動(dòng)工人剩余價(jià)值等相關(guān)理論的闡述，都反映出他們對(duì)于平等的堅(jiān)持和擁護(hù)。

三、阿瑟奧肯平等與效率思想的簡(jiǎn)述

（一）關(guān)于平等與效率的界定

效率，在奧肯看來(lái)，即多多益善，但這個(gè)“多”必須在人們所愿意購(gòu)買(mǎi)的范圍內(nèi)[1]。話句話來(lái)說(shuō)，即效率必須激發(fā)人的意愿，而不是靠其他法律或者行政手段強(qiáng)制達(dá)到目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

平等，奧肯將它劃分為權(quán)利平等、收入平等和機(jī)會(huì)平等。關(guān)于權(quán)利的平等，其實(shí)是現(xiàn)代國(guó)家制度和國(guó)家憲法法律所默認(rèn)的，爭(zhēng)執(zhí)不下的其實(shí)是關(guān)于權(quán)利平等的執(zhí)行問(wèn)題；而關(guān)于收入平等，在奧肯看來(lái)，這是個(gè)相對(duì)而不是絕對(duì)，收入均等要考慮需求、補(bǔ)充性來(lái)源、資源的非貨幣犧牲以及非貨幣津貼等因素，而這些因素又是因人而異的；至于機(jī)會(huì)平等，奧肯提及了這樣一句話，源于機(jī)會(huì)不平等的經(jīng)濟(jì)不平等，比機(jī)會(huì)均等時(shí)出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)不平等，更加令人不能忍受（同時(shí)，也更可以補(bǔ)救）[2]，可見(jiàn)，機(jī)會(huì)均等的可行性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入均等的可行性，而相比較權(quán)利平等的抽象而言，機(jī)會(huì)均等則更能轉(zhuǎn)化為具體可操作的政策。

（二）關(guān)于平等與效率的抉擇

奧肯關(guān)于平等與效率的追求，其實(shí)是一條不斷妥協(xié)的道路[3]，而妥協(xié)的一個(gè)重要前提就是公正。我認(rèn)為，以公正為前提的妥協(xié)和我們所說(shuō)的“折中”或者“中庸”有著本質(zhì)的區(qū)別，平等與效率的妥協(xié)其實(shí)是一個(gè)不斷權(quán)衡的過(guò)程，而公正正是平等與效率這個(gè)蹺蹺板的支點(diǎn)。在應(yīng)對(duì)具體的情況時(shí)，選擇將會(huì)是艱難而必須的，即平等或者效率有一方必須做出讓步，而不是一味的中庸?，F(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)告訴我們，有時(shí)候取中間值的做法往往會(huì)導(dǎo)致低效率和不平等。

（三）關(guān)于平等與效率抉擇的做法

對(duì)于如何在一個(gè)有效率的經(jīng)濟(jì)體中增進(jìn)平等，奧肯引入了漏桶實(shí)驗(yàn)[4]，分析了在進(jìn)行收入再分配時(shí)的效率損失，包括行政管理成本、工作積極性、儲(chǔ)蓄和投資和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的漏出量；同時(shí)他又引入了注滿漏桶的概念，通過(guò)所得稅和政府支持的改變尋回了損失的效率。奧肯總結(jié)現(xiàn)實(shí)，得出的結(jié)論是在有效率的前提下，改善社會(huì)的平等程度是有可能的，而且也是必須的。

四、我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度存在的非效率和不平等

（一）我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度的簡(jiǎn)介

我國(guó)先存的農(nóng)民工醫(yī)保制度，大致分為三類(lèi)，一種是把農(nóng)民工納入流動(dòng)所在地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障，參照當(dāng)?shù)芈毠さ臉?biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)和享受醫(yī)保服務(wù)；第二種是專(zhuān)門(mén)針對(duì)農(nóng)民工群體，建立大病統(tǒng)籌的醫(yī)保制度，主要是針對(duì)住院治療；第三種是默認(rèn)農(nóng)民工在原籍地參加新農(nóng)合，附帶一些工傷保險(xiǎn)和額外工資補(bǔ)貼等。這三類(lèi)醫(yī)保制度在全國(guó)各地都沒(méi)有形成統(tǒng)一，導(dǎo)致了所謂的“碎片化” [5]現(xiàn)象。

（二）我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度存在的低效率

1.退保率高

一個(gè)新的醫(yī)保政策的出臺(tái)往往會(huì)吸引農(nóng)民工的注意，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求以人們本能的好奇心會(huì)使得大部分人嘗試加入，這也解釋了各大省市那些引以為傲的高參保率的由來(lái)。然而，我認(rèn)為，參保率永遠(yuǎn)不能作為衡量醫(yī)療保障制度效率的標(biāo)準(zhǔn)，反而退保率和使用率才是標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)重要方面。這一點(diǎn)從調(diào)查中不難發(fā)現(xiàn)，在我們?cè)L問(wèn)的120個(gè)武漢市農(nóng)民工中，參加過(guò)醫(yī)保后又退出的占了65%，而堅(jiān)持參加醫(yī)保的只有20%，如果從最初的參保率來(lái)看，85%大約可以讓人滿意， 65%的退保率卻暴露了現(xiàn)行制度的低效率。

2.實(shí)用性低

我國(guó)現(xiàn)存的農(nóng)民工醫(yī)保制度另一個(gè)低效率則表現(xiàn)在實(shí)用性方面，而實(shí)用性無(wú)疑是衡量社會(huì)保障制度的另一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，進(jìn)行打工的都是青壯年，他們身體素質(zhì)較好，生大病的可能性不大，這就使得大病統(tǒng)籌的醫(yī)保制度缺乏針對(duì)性；相反，惡劣的工作環(huán)境使得農(nóng)民工常?；加心c炎、胃病等一般性疾病，門(mén)診治療則是必不可少的，這一點(diǎn)大病統(tǒng)籌和新農(nóng)合都顯得不太實(shí)用。

3.缺乏有效激勵(lì)

我國(guó)現(xiàn)行的農(nóng)民工醫(yī)保制度普遍缺少激勵(lì)，這個(gè)激勵(lì)不僅僅是對(duì)農(nóng)民工的激勵(lì)，更多的則應(yīng)該是對(duì)用人單位的激勵(lì)。激勵(lì)，按照史蒂芬羅賓斯的定義，是指通過(guò)高水平的努力實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的意愿，而這些努力以能夠滿足個(gè)體的某些需要為條件。[6]農(nóng)民工作為醫(yī)保制度的直接受益者，在制度設(shè)計(jì)合理的情況下往往具備較高的行動(dòng)力，而用人單位作為制度的執(zhí)行者，承擔(dān)了大部分的醫(yī)保費(fèi)用，自身所獲取的收益則往往是隱性的，這就需要國(guó)家制定相關(guān)政策激勵(lì)用人單位，這也是目前我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度所缺少的。

（三）我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度存在的不平等

1.對(duì)農(nóng)民工身份界定的不平等導(dǎo)致農(nóng)民工醫(yī)保畸形化

對(duì)農(nóng)民工身份的界定模糊，直接導(dǎo)致了農(nóng)民工醫(yī)保制度的混亂?！稗r(nóng)民工”這個(gè)稱(chēng)呼，不僅帶有歧視性，從根本上來(lái)說(shuō)則是城鄉(xiāng)二元戶籍制的產(chǎn)物。農(nóng)民工，作為城市的建設(shè)者，其實(shí)就是工人的一份子，這跟戶籍所在或者從事農(nóng)民的工作沒(méi)有任何關(guān)系。既然農(nóng)民工就是工人，那么就應(yīng)該享受職工醫(yī)療服務(wù)，而服務(wù)水平的高低則由工人不同的收入水平?jīng)Q定。只有對(duì)農(nóng)民工的身份界定清楚，才能把他們放到平等的環(huán)境下討論醫(yī)保制度的問(wèn)題，才有可能從根本上解決農(nóng)民工醫(yī)保制度的問(wèn)題。

2.農(nóng)民工參保普遍存在機(jī)會(huì)不均等的現(xiàn)象

都是作為城鎮(zhèn)的建設(shè)者，農(nóng)民工享受到的醫(yī)保福利相比城鎮(zhèn)職工、居民而言，差距較大，存在機(jī)會(huì)不均等的現(xiàn)象。首先，缺乏適合農(nóng)民工人群的醫(yī)保制度，導(dǎo)致農(nóng)民工一直處于醫(yī)保制度的盲區(qū)；其次，全國(guó)統(tǒng)一的大病統(tǒng)籌醫(yī)保制度難以滿足農(nóng)民工的日常生活需要，沒(méi)有從根本上解決農(nóng)民工“看病難，看病貴”的現(xiàn)象；最后，全國(guó)各地農(nóng)民工醫(yī)保制度“碎片化”的狀態(tài)，使得轉(zhuǎn)移接續(xù)的問(wèn)題難上加難。

3.農(nóng)民工醫(yī)保制度問(wèn)題的根源是權(quán)利不平等導(dǎo)致的收入不平等

所有農(nóng)民工問(wèn)題的根源，都離不開(kāi)收入分配，農(nóng)民工醫(yī)保也不例外。這里的平等，不是“平均化”，而是指與城鎮(zhèn)職工相比較，農(nóng)民工遭到的差別化待遇，包括正式工與臨時(shí)工的身份導(dǎo)致的工資、津貼、福利等一系列差別，而導(dǎo)致這些差別的原因不是工作效率，而是戶籍制度。戶籍制度的存在，從某種意義上來(lái)說(shuō)就是對(duì)平等權(quán)利的扭曲?？梢?jiàn)，農(nóng)民工醫(yī)保制度可以看作是一個(gè)收入分配的問(wèn)題，但是從更深層次的來(lái)看，卻是關(guān)系到農(nóng)民工平等權(quán)利是否得到保障的問(wèn)題。

五、阿瑟奧肯平等與效率思想和我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度的改革

建立一個(gè)有效率的農(nóng)民工醫(yī)保制度，并且在這個(gè)制度下保證平等，是我們改革農(nóng)民工醫(yī)保制度的最佳思路。

（一）全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，參照收入水平把農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度

農(nóng)民工作為城市的建設(shè)者，應(yīng)該和普通職工一樣享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療服務(wù)，而具體醫(yī)療服務(wù)水平的應(yīng)該和職工的收入水平相掛鉤。全國(guó)統(tǒng)一把農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，不僅僅突破了城鄉(xiāng)二元戶籍制度，更是有效解決了全國(guó)醫(yī)保制度“碎片化”問(wèn)題。同時(shí)，農(nóng)民工也可以享受日常門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，這對(duì)于長(zhǎng)期處于惡劣工作環(huán)境下的農(nóng)民工而言更為實(shí)用。

（二）嚴(yán)格審查各地農(nóng)民工醫(yī)保參保率、退保率和使用率

確認(rèn)一個(gè)制度是否有效，必須明確考察制度運(yùn)行效率的標(biāo)準(zhǔn)。前文已經(jīng)提及，農(nóng)民工醫(yī)保制度的有效性不僅僅表現(xiàn)在參保率，同時(shí)還必須細(xì)致考察退保率和使用率。因此，一旦制度確立后，政府應(yīng)該設(shè)立監(jiān)察部門(mén)對(duì)農(nóng)民工醫(yī)保制度進(jìn)行考察，包括參保率、退保率和使用率，尤其是使用率更是農(nóng)民工醫(yī)保制度有效性的重要指標(biāo)。

（三）農(nóng)民工醫(yī)保制度運(yùn)行要求對(duì)用人單位進(jìn)行激勵(lì)

農(nóng)民工醫(yī)保制度關(guān)系到三方的利益：農(nóng)民工、用人單位以及政府。要想保住用人單位嚴(yán)格貫徹農(nóng)民工醫(yī)保制度，必須制定相關(guān)政策激勵(lì)用人單位，具體措施可以是稅收或者補(bǔ)貼等；同時(shí)，還應(yīng)制定具體的懲罰措施，對(duì)違反農(nóng)民工醫(yī)保制度的用人單位進(jìn)行處罰，這些都由勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)具體操作。

（四）保障農(nóng)民工權(quán)利平等和收入平等

建立一個(gè)有效的農(nóng)民工醫(yī)保制度，只能保證農(nóng)民工享受醫(yī)療服務(wù)上的機(jī)會(huì)平等，而至于權(quán)利平等和收入平等則涉及到更深層次的社會(huì)問(wèn)題。收入平等需要政府提供更多培訓(xùn)和教育渠道，提高農(nóng)民工素質(zhì)，創(chuàng)造更多的就業(yè)機(jī)會(huì)；權(quán)利平等需要社會(huì)從思想上扭轉(zhuǎn)對(duì)農(nóng)民工的歧視，需要徹底消除城鄉(xiāng)戶籍二元制。雖然這些都不是短期可以做到的，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，又都是必須的。

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篇9

隨著我國(guó)改革開(kāi)放進(jìn)程的逐漸加快，工業(yè)化程度越來(lái)越深，農(nóng)村出現(xiàn)了大量的剩余勞動(dòng)力。他們?cè)趶氖罗r(nóng)業(yè)生產(chǎn)之外，有大量的剩余勞動(dòng)力，紛紛涌入城市從事第二、三產(chǎn)業(yè)的勞動(dòng)。對(duì)這種“身在城市從事非農(nóng)業(yè)工作的農(nóng)村戶口的工人”，我們簡(jiǎn)稱(chēng)為農(nóng)民工。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元體制在一段時(shí)間內(nèi)的長(zhǎng)期存在，農(nóng)民工在城市從事最艱苦的工作，卻不能完全融入城市醫(yī)療保障體制，大部分農(nóng)民工在家鄉(xiāng)參加的新農(nóng)合醫(yī)保不能在各省市地區(qū)之間自由轉(zhuǎn)移接續(xù)。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的含義。

“農(nóng)民工”一詞最早出現(xiàn)在 1984 年中國(guó)社會(huì)科學(xué)院《社會(huì)學(xué)通訊》中，隨后這一稱(chēng)謂因比較準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、符合我國(guó)國(guó)情，并且約定俗成而被廣泛引用。借助于一般社會(huì)常識(shí)，我們主要從職業(yè)與地域方面來(lái)界定農(nóng)民工：一是職業(yè)，農(nóng)民工從事的是非農(nóng)職業(yè)，或者以非農(nóng)工作為主要職業(yè)，他們的絕大部分勞動(dòng)時(shí)間花在非農(nóng)活動(dòng)上，他們的收入中相當(dāng)一部分來(lái)自非農(nóng)活動(dòng)；二是地域，農(nóng)民工來(lái)自農(nóng)村，是農(nóng)村人口。

醫(yī)療保險(xiǎn)是指當(dāng)勞動(dòng)者因患病、生育或身體遭到傷害時(shí)，社會(huì)對(duì)其所需要的醫(yī)療費(fèi)用提供的物質(zhì)幫助，是屬于社會(huì)保障的一個(gè)種類(lèi)。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上是針對(duì)農(nóng)民工這一特殊群體，因疾病、生育或遭遇意外傷害時(shí)，對(duì)其需要治療和花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)轉(zhuǎn)移就是要在適應(yīng)農(nóng)民工不穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，使其即使在短時(shí)間的失業(yè)期仍能夠獲得所迫切需要的基本醫(yī)療保障。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的國(guó)際比較。

城市化是一個(gè)全球性的問(wèn)題，國(guó)外也有許多進(jìn)城務(wù)工人員，下面有借鑒性的分析和研究幾個(gè)國(guó)家在進(jìn)城務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)方面的做法，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)解決我國(guó)當(dāng)前面臨的社會(huì)實(shí)踐有所啟示。

（一）德英醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。

德國(guó)是世界上最早建立醫(yī)療保障制度的國(guó)家。1881 年德國(guó)頒布《黃金詔書(shū)》，開(kāi)始對(duì)工人因事故和傷病造成的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)行保障。1883 年德國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《疾病保險(xiǎn)法》，規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)用由雇主和雇員共同承擔(dān)，雇主承擔(dān)其中的絕大部分。1972 年，德國(guó)頒布《農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，該法規(guī)定，法定農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有義務(wù)為農(nóng)民及其家庭成員提供醫(yī)療保險(xiǎn)。只要是繳納了一定費(fèi)用的農(nóng)民及其共同勞動(dòng)超過(guò) 15 年的家庭成員都可以是醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人。同時(shí)，政府為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)為農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)提供津貼，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民的具體承受能力確定。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行法定強(qiáng)制參與，其醫(yī)保體系由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成，其中社會(huì)強(qiáng)制保險(xiǎn)覆蓋了德國(guó) 91%的人口。

英國(guó)的農(nóng)村人口流動(dòng)始于工業(yè)革命時(shí)期。為解決大量人口從農(nóng)村涌入城市，英國(guó)政府頒布了一系列法律和制度。從 1871年通過(guò)了《地方政府法》到 1948 年英國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)并實(shí)施了《國(guó)民救助法》，該法規(guī)定沒(méi)有收入或是收入太低的英國(guó)居民，可以領(lǐng)取國(guó)民救助金。1948 年，英國(guó)建立了國(guó)家保健服務(wù)制度，對(duì)包括農(nóng)民在內(nèi)的全國(guó)居民實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)。

由此看來(lái)，德英兩國(guó)都建立了健全的醫(yī)療保障體系，在轉(zhuǎn)移接續(xù)方面，人口流動(dòng)到異地只需辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。

（二）日本醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。

日本是亞洲最早實(shí)行醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家，早在 1916 年日本出臺(tái)的《工場(chǎng)法》就規(guī)定，15 人以上的工場(chǎng)，場(chǎng)主應(yīng)當(dāng)為雇員提供療養(yǎng)費(fèi)。1938 年，日本制定的《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》首次針對(duì)包括農(nóng)村居民在內(nèi)的自雇人員，這標(biāo)志著農(nóng)村居民開(kāi)始有了基本的公共醫(yī)療保險(xiǎn)。到 1961 年，日本強(qiáng)制實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。20 世紀(jì) 50 年代以后，農(nóng)村勞動(dòng)力的流動(dòng)日益頻繁，為了較好的解決轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，政府設(shè)計(jì)了“多層次的醫(yī)療保障+全國(guó)統(tǒng)一管理”的制度體系。日本全國(guó)各級(jí)政府都設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門(mén)，實(shí)行“戶籍隨人走”的制度，人口流動(dòng)的同時(shí)享受當(dāng)?shù)氐乃懈＠?，從而?shí)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移接續(xù)。尤其是出臺(tái)了網(wǎng)絡(luò)戶籍登記制度之后，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順利。

（三）美國(guó)醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。

美國(guó)是商業(yè)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，但是 20 世紀(jì) 30 年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)使得社會(huì)保障成為現(xiàn)實(shí)和緊迫的問(wèn)題。1935 年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)的《社會(huì)保障法》和 1939 年通過(guò)的《立法補(bǔ)充》奠定了美國(guó)社會(huì)保障制度的基礎(chǔ)。二戰(zhàn)后美國(guó)的醫(yī)保水平不斷提高，直至克林頓執(zhí)政后，首次提出建立全民醫(yī)保計(jì)劃，并且主張由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用?？偟膩?lái)看，美國(guó)實(shí)行的是市場(chǎng)主導(dǎo)模式，政府僅負(fù)責(zé)老年人、貧困人群和特殊群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在商業(yè)保險(xiǎn)的前提下，各地都建有醫(yī)療保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)，公民醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)不因地域的變化流動(dòng)產(chǎn)生影響。

三、我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)的緊迫性和改善對(duì)策。

首先，流動(dòng)人口的固有特性要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系能夠轉(zhuǎn)移接續(xù)。流動(dòng)人口的突出特點(diǎn)是流動(dòng)性強(qiáng)以及由此引發(fā)的低收入、行業(yè)的高危性。較低的工資收入使大多數(shù)流動(dòng)人口面臨醫(yī)療服務(wù)供給不足、異地報(bào)銷(xiāo)困難等問(wèn)題?；疾『罅魅氲降乜h級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)者不到 70％，近一成選擇回老家治療，僅有26.8％的參保人員表示可報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)六成的人員仍需全部自己支付?？梢?jiàn)，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能對(duì)流動(dòng)人口發(fā)揮應(yīng)有的保障功能，流動(dòng)人口的基本醫(yī)保需求并沒(méi)有得到滿足。其次，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)是保證制度持續(xù)運(yùn)行的內(nèi)在要求。各地外來(lái)人口退保頻發(fā)的現(xiàn)象表明，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)法跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)尤其是無(wú)法跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)是主要原因。可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)的范圍擴(kuò)展程度將直接影響參保人數(shù)的增長(zhǎng)和覆蓋面的擴(kuò)展程度，從而影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展。特別是在我國(guó)醫(yī)療保障體系面臨城鎮(zhèn)化、就業(yè)形式多樣化和勞動(dòng)力流動(dòng)日益頻繁等諸多因素挑戰(zhàn)的形勢(shì)下，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)對(duì)制度持續(xù)運(yùn)行的重要性愈發(fā)突出。

最后，城市化發(fā)展目標(biāo)迫切需要建立流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。我國(guó)正在實(shí)施的城市化和建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村戰(zhàn)略的主要目的是轉(zhuǎn)移農(nóng)村富余勞動(dòng)力，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)。但醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的缺失嚴(yán)重阻礙著城鄉(xiāng)之間勞動(dòng)力的合理流動(dòng)，從而延緩了城市化進(jìn)程。2010 年 10 月 28日《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布，使人人享有社會(huì)保障的權(quán)利有了法律支持，流動(dòng)就業(yè)人口理應(yīng)在社會(huì)保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的制度政策，維護(hù)流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，理應(yīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

受我國(guó)戶籍制度的影響，城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展二元化分立長(zhǎng)期存在，直接影響了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的順利完成?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了我國(guó)公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三類(lèi)。該法的第二十九條第二款規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。第三十二條規(guī)定，“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”。但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，具體政策和細(xì)化制度各有差異，配套措施尚未完善，致使農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)水平仍然比較低，尤其是跨統(tǒng)籌區(qū)域轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，顯現(xiàn)出較差的便攜性。

為更好的解決實(shí)際中農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)十七大提出的“人人享有醫(yī)?！钡膽?zhàn)略目標(biāo)，我們認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手。第一，立法上，雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)有所規(guī)定，但是這些規(guī)定過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏實(shí)際可操作性，還需進(jìn)一步制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)法》等一系列基本法律，在立法層面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的權(quán)利分配和制度設(shè)計(jì)，克服不同利益集團(tuán)的沖突。第二，在具體操作上，加強(qiáng)政府職能，由政府主導(dǎo)制定符合本地方具體情況的制度框架，在現(xiàn)存醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)由市（縣）級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐漸提高統(tǒng)籌層次。建立廣泛的信息共享系統(tǒng)，克服局部地區(qū)的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，在統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)管理下，實(shí)現(xiàn)各地的醫(yī)保信息兼容，提高農(nóng)民工在不同區(qū)域間流動(dòng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的便攜性。第三，構(gòu)建行政、司法、社會(huì)監(jiān)督三位一體的監(jiān)督體制。農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)制度的運(yùn)行是一個(gè)復(fù)雜的體系，涉及很多個(gè)環(huán)節(jié)和專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)辦理，單靠某一種監(jiān)督方式顯然不能對(duì)這一制度的運(yùn)行形成有效的全面的監(jiān)督，因此需要依靠行政、司法和社會(huì)的多種手段、多種途徑進(jìn)行，才能保證這一制度的合理運(yùn)行。

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篇10

>> 從國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度看中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革 大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀研究 淺談社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度及對(duì)我國(guó)的啟示 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度及給予我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的借鑒 《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》問(wèn)答 《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》出臺(tái) 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀與發(fā)展方向芻議 勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀及完善對(duì)策 醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀、存在問(wèn)題及對(duì)策探析 河北省大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀分析 破解城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革難題 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度探析 新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比較分析 日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)中國(guó)的啟示 關(guān)于完善軍人醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)想 建立中國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考 重慶城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較 建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度 常見(jiàn)問(wèn)題解答 當(dāng)前所在位置：.

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[9]Simerka P，EurLEX A.Council recommendation of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases[EB/OL].http：//eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.

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[11]胡娟娟，羅安琪.國(guó)際罕見(jiàn)病藥品醫(yī)療保險(xiǎn)狀況分析[C].2012年中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)年會(huì)暨“十二五”醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集（上冊(cè)）：406411.

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[13]陳昕，王英曉.中美罕見(jiàn)病與罕用藥政府研發(fā)投入項(xiàng)目的現(xiàn)狀分析[C].2013年中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)年會(huì)論文集，2013：320329.

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