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篇1

該軟件針對大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療安全管理問題，主要包括五大主題：一是醫(yī)療投訴受理；二是醫(yī)療爭議處理；三是投訴評審；四是醫(yī)療安全檢查與預(yù)警；五是醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)。這五大主題密切聯(lián)系構(gòu)成了一個完整的醫(yī)療安全管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)療安全的網(wǎng)絡(luò)化和流程化的管理。

2.醫(yī)療投訴管理

投訴管理主要接受患者或家屬、上級部門等來電、來信、來訪、轉(zhuǎn)辦和市長熱線等投訴請求，由投訴科填寫投訴受理單，根據(jù)投訴事件的性質(zhì)分為簡單投訴、普通投訴和重大投訴。對一些事實清楚、無需深入調(diào)查，一次溝通解釋后患方能理解接受的，包括情節(jié)簡單的差錯缺陷、患者的建議或誤解誤會等簡單投訴受理后，通過系統(tǒng)進入簡易程序處理，直接在受理平臺上處理，處理完成后辦結(jié)。普通投訴指患者反映的一般性問題，需要進一步調(diào)查，不能直接答復(fù)，或院方答復(fù)后患方不能理解接受，多次（來訪）的。重大投訴指發(fā)生患者死亡或可能為二級以上醫(yī)療事故或至少有3人以上人身損害后果的重大醫(yī)療過失行為，發(fā)生停尸、設(shè)靈堂、侮辱、威脅、恐嚇、圍攻、毆打醫(yī)務(wù)人員或非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的、損壞公共財物、聚眾鬧事等嚴(yán)重影響正常醫(yī)療秩序的醫(yī)療糾紛，則提交醫(yī)療事故爭議的立案程序，通過系統(tǒng)發(fā)送投訴通知給當(dāng)事人，當(dāng)事人經(jīng)客戶端查看后回復(fù)，投訴管理科進行調(diào)查核實，再回復(fù)患者，進行調(diào)解或建議醫(yī)療鑒定和法律程序處理。對同一投訴件的多次或多人投訴的相關(guān)信息記錄于信息中。對于簡單投訴和普通投訴一周內(nèi)有初步答復(fù)意見并與患者或家屬溝通，重大投訴一月內(nèi)給予回復(fù)。

3.醫(yī)療爭議處理

醫(yī)療投訴經(jīng)過受理、初步調(diào)查，被認為案件時，提交部門負責(zé)人審核同意才能正式被確認為立案，進入案件處理程序，會產(chǎn)生一系列處理流程，包括受理、立案、通知、回復(fù)、調(diào)查、協(xié)商、協(xié)議、醫(yī)療（司法）鑒定、民事訴訟、辦結(jié)等流程環(huán)節(jié)。醫(yī)院投訴管理科工作人員按照投訴人敘述的情況填寫并生成投訴受理單，通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提交醫(yī)療投訴通知單到醫(yī)院內(nèi)部當(dāng)事人所在科室科主任、診療組長和當(dāng)事人，一旦瀏覽過后，計算機自動記錄已瀏覽，同一醫(yī)療事故爭議可以多次通知。當(dāng)事人可在科室通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)登陸系統(tǒng)，填寫回復(fù)單并反饋給投訴科，形成反饋意見。投訴科對被投訴人進行調(diào)查形成調(diào)查筆錄，與投訴通知的回復(fù)作綜合分析形成調(diào)查報告，一個案件形成一份報告，不足部分可以補充。調(diào)查結(jié)論后與患者進行協(xié)商，協(xié)商成功雙方簽訂協(xié)議，案件進入辦結(jié)程序，若協(xié)商不成功，轉(zhuǎn)入行政處理、醫(yī)學(xué)鑒定和司法訴訟程序。在醫(yī)療爭議處理流程中，上述環(huán)節(jié)可以循環(huán)反復(fù)或跳躍進行，具體案例可以對照相應(yīng)流程環(huán)節(jié)處理信息，形成文書形式的流程日志記錄。

4.缺陷評審

根據(jù)立案受理的醫(yī)療爭議，醫(yī)院醫(yī)療缺陷評審委員會定期召開投訴缺陷評審會，對案件進行分析、評判，評審意見作為認定醫(yī)療缺陷的院級結(jié)論，生成醫(yī)療投訴評審結(jié)果和整改通知單，提交醫(yī)院內(nèi)部當(dāng)事人所在科室科主任、診療組長和當(dāng)事人，科室科主任、診療組長和當(dāng)事人登陸系統(tǒng)中可查看投訴評審結(jié)果和整改通知，若對評審結(jié)果不接受，通過系統(tǒng)填寫申訴理由，形成投訴缺陷復(fù)審申請單，若接受則填寫回復(fù)單，超過規(guī)定時間默認為接受。

5.日常管理

日常管理主要包括科室每月召開醫(yī)療安全會議的記錄、科室醫(yī)療安全報告、醫(yī)療事故爭議登記，投訴科對科室的醫(yī)療安全檢查登記，醫(yī)療安全教育培訓(xùn)登記等功能。各科室每月定期組織醫(yī)療安全會議，每月底至次月5號前填寫醫(yī)療安全報告表、醫(yī)療事故爭議（糾紛）報告表和醫(yī)療缺陷（差錯）報告表，通過科室子系統(tǒng)提交到投訴科，投訴科對報告進行相應(yīng)的審核。如為重大投訴科室或當(dāng)事人需立即口頭報告并在規(guī)定的時間內(nèi)提交醫(yī)療事故爭議（糾紛）報告表。職能部門定期對各科室進行相應(yīng)的安全檢查并記錄檢查結(jié)果。同時根據(jù)醫(yī)院目前情況，按照醫(yī)療安全管理的要求，制定一系列安全教育培訓(xùn)計劃，有計劃組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的安全醫(yī)療意識和法律意識，在工作中自覺遵守有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少事故發(fā)生。系統(tǒng)記錄參加安全教育和培訓(xùn)的科室和人員，以及考試考核的成績，記錄每位醫(yī)務(wù)人員“教學(xué)培訓(xùn)檔案”，定期輪換。

6.醫(yī)療安全檢查與預(yù)警

建立實時（事前）安全預(yù)警和事后安全預(yù)警兩種方式的醫(yī)療安全預(yù)警，制定醫(yī)療安全的應(yīng)急預(yù)案。前者實現(xiàn)：

（1）對檢驗、B超、心電圖、放射等醫(yī)技科室高危檢驗值和危急異常結(jié)果實時短信自動發(fā)送至主診醫(yī)生，醫(yī)務(wù)人員能在第一時間內(nèi)捕捉到高危病人的安全隱患，及時進行緊急處理，最大程度挽救病人生命，提高醫(yī)院救治率；

（2）醫(yī)院內(nèi)感染和傳染病的實時監(jiān)測預(yù)警，及時捕捉相關(guān)信息，提高醫(yī)院快速反應(yīng)能力；

（3）藥物咨詢及用藥安全事先監(jiān)測預(yù)警；

（4）根據(jù)歷史數(shù)據(jù)推薦藥敏抗生素，合理選用抗菌藥物；

（5）電子病歷預(yù)警，對醫(yī)技科室高危檢驗值、危急異常結(jié)果和在規(guī)定時間內(nèi)必須完成的記錄、操作進行事前和事后預(yù)警[3]。后者是一種面向醫(yī)院管理部門的多目標(biāo)醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)，在積累大量的醫(yī)療事故爭議、投訴舉報、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療檢查評分結(jié)果、醫(yī)療安全知識教育培訓(xùn)，以及醫(yī)療賠款占業(yè)務(wù)收入比例等因素的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)院、科室醫(yī)療安全評價模型，對醫(yī)院和各個科室的醫(yī)療安全的狀態(tài)做出相對客觀科學(xué)評價，指導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療安全工作。根據(jù)歷年來醫(yī)療安全投訴（爭議）和醫(yī)療事故的統(tǒng)計和對構(gòu)成安全要素的大量數(shù)據(jù)分析，依據(jù)統(tǒng)計學(xué)原理分析、提出一種安全預(yù)警的方法，建立醫(yī)療安全預(yù)警指標(biāo)，設(shè)定警戒線，對越界和重復(fù)越界的安全事件，對所在科室和當(dāng)事人進行預(yù)警。

7.醫(yī)療安全檔案管理

對產(chǎn)生的大量醫(yī)療事故爭議，結(jié)案后進行歸檔，建立檔案號、登記檢索關(guān)鍵字、日期、證據(jù)材料目錄、存放地點和處理結(jié)果等信息。還提供了借檔歸檔功能，以便對檔案進行管理。

8.綜合查詢

通過各種條件組合查詢，可以快速找到系統(tǒng)中存在的數(shù)據(jù)，并瀏覽相關(guān)信息。主要包括未結(jié)案查詢，結(jié)案查詢，投訴清單，評審查詢，卷案查詢等功能。

9.統(tǒng)計報表

大量醫(yī)療投訴爭議事件可形成圖文并茂的月度、季度、年度統(tǒng)計報表，具有統(tǒng)一性、全面性、周期性、可靠性等特點。目前系統(tǒng)已有投訴月報、年報，科室統(tǒng)計報表，投訴類別統(tǒng)計，醫(yī)療事故報告表，評審報表，醫(yī)療安全統(tǒng)計，安全檢查統(tǒng)計等一系列報表，還可根據(jù)醫(yī)院實際需求增加其他報表。

10.系統(tǒng)管理

篇2

(一)經(jīng)濟社會的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進程

隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴大。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展

隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。

(三)我國人口老齡化的不斷加劇

人口老齡化是一種不可避免的社會現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對當(dāng)前我國的實際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。

二、異地醫(yī)療保險管理的概念及目前所存在的一些問題

異地醫(yī)療保險管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費用且符合參保地享有的醫(yī)療保險時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員異地就醫(yī)、報銷等情況所進行的監(jiān)管。

歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)社會保障一卡通是一個極其復(fù)雜的社會工程，如果異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題主要為：

(一)異地醫(yī)療保險管理缺乏統(tǒng)一的政策

實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險能順利進行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運行過程中對參保人員異地就醫(yī)情況進行科學(xué)有效的管理。因為各地醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店無法實現(xiàn)政策聯(lián)動，從而無法對參保人員的異地就醫(yī)進行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。

(二)異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負擔(dān)較重

目前我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫(yī)療費用常常出現(xiàn)無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫(yī)療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費用，待病愈后或指定時間內(nèi)再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。

(三)異地醫(yī)療保險申辦、核算程序異常繁瑣

當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構(gòu)進行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險才能生效。

(四)異地醫(yī)療保險管理、監(jiān)督成本極高

由于各地醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，同時，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)很難對參保人員的異地就醫(yī)境況進行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報現(xiàn)象，造成國家醫(yī)?；鸬膰?yán)重損失。

除此之外，異地醫(yī)療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費用的發(fā)生往往缺乏真實性，容易出現(xiàn)虛假、亂報現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強對異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。

(五)異地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]

目前我國各地的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟社會發(fā)展實情自行進行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實現(xiàn)共享。因為參保人員的醫(yī)療保險信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時就無法按照實際情況控制醫(yī)療費用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。

三、異地醫(yī)療保險管理所存在問題的原因分析

(一)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然偏低

當(dāng)前我國普遍實行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險的參保人員在就醫(yī)、報銷時常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地醫(yī)療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。

(二)異地醫(yī)療保險管理的各個環(huán)節(jié)缺乏溝通

當(dāng)前各地醫(yī)療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫(yī)療保險的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。

四、完善異地醫(yī)療保險管理的對策和建議

(一)逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實現(xiàn)醫(yī)療保險在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，從而實現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動就醫(yī)實時結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立并開放省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計匯總，實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實現(xiàn)全省的醫(yī)保定點醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌。

(二)建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺

目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺指明了方向。現(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，對省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時，其就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)院就可憑借省級結(jié)算平臺，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時費用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負擔(dān)。

(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險管理流程

制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險管理流程，簡化異地醫(yī)療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。

(四)完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系

篇3

二、建立健全各項規(guī)章制度

并把制度的落實當(dāng)作重中之重來抓，用制度來實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療安全。經(jīng)過數(shù)十年的實踐，總結(jié)出了一整套完整有效的規(guī)章制度，這些制度在保證醫(yī)療安全中起到了很大的作用，但是因形勢的發(fā)展，有些制度已不適應(yīng)需要，有些制度還不盡完善。因此，一是要盡快完善制度，使之有較強的可操作性。二是要抓制度落實，再好的制度如不抓落實，則等于廢紙一張。三是制度的執(zhí)行重在領(lǐng)導(dǎo)，重在醫(yī)院的管理者，管理者應(yīng)率先垂范，自覺遵守制度，并在管理中堅持執(zhí)行制度，敢于負責(zé)，不怕得罪人，尤其對個別責(zé)任心不強，違反操作規(guī)程，造成醫(yī)療安全隱患的人，要嚴(yán)肅查處，絕不手軟，確保制度的嚴(yán)肅性。四是廣大醫(yī)務(wù)工作者要學(xué)法、守法、用法，自覺遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《護士條例》及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，增強遵紀(jì)守法意識，把遵守規(guī)章制度變成自己的自覺行動。

三、加強醫(yī)護人員的再教育、再培養(yǎng)

不斷提高業(yè)務(wù)水平和操作技能，杜絕醫(yī)療不安全事故發(fā)生。要通過培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員及時了解掌握醫(yī)療新知識和新的治療方法，學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)理念和護理理念，逐步提高醫(yī)務(wù)人員整體醫(yī)療護理水平，提高醫(yī)護效果，避免因醫(yī)技水平低而造成的不安全隱患。

篇4

急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備是在緊急救治中所用到的醫(yī)療設(shè)備，包括多功能監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、除顫儀等[1]。三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）別指出：對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)[2]。因此，加強對急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制與安全管理，在一定程度上保障了全院臨床科室正常的醫(yī)療工作和危重患者的救治任務(wù)，有效降低醫(yī)療風(fēng)險。然而目前我院的醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)仍停留在固定資產(chǎn)或倉庫管理上，其他包括設(shè)備維護維修、質(zhì)量控制管理、不良事件監(jiān)測等工作還依賴于手工登記記錄，不利于查詢和統(tǒng)計，無法高效的在醫(yī)療設(shè)備使用周期中對設(shè)備進行實時監(jiān)管和質(zhì)量控制管理。因此需要設(shè)計一套質(zhì)控管理系統(tǒng)，采用信息化手段加強醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制與安全管理，保障急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備隨時處于待用狀態(tài)。

1工作需求

急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備的采購、驗收、使用和報廢全過程必須有章可循，在使用過程中通常伴隨著質(zhì)量控制、維護維修等環(huán)節(jié)。1.1質(zhì)量控制我院設(shè)備質(zhì)量控制采用內(nèi)部自檢為主、外送外請為輔的檢測方式。現(xiàn)階段我院設(shè)備質(zhì)控管理人員定期對心電監(jiān)護儀、除顫儀以及嬰兒保暖箱等3類急救類、生命支持類設(shè)備的性能及參數(shù)進行監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果配合負責(zé)該科室的維修工程師進行設(shè)備的維修校正。按照不同設(shè)備類型的風(fēng)險評分，測試周期分為半年或1年。1.2維護維修各維修工程師應(yīng)督促所負責(zé)的科室定期檢查設(shè)備及其配套部件的完整性，對電池進行充電，開機試運行及調(diào)試，積極創(chuàng)造條件開展預(yù)防性維修保養(yǎng)，消除設(shè)備隱患，保障設(shè)備時刻處于完好、備用狀態(tài)。對臨床使用科室提出的設(shè)備維修申請，維修工程師及時予以響應(yīng)和處理[3]，并在維修完畢后，在維修單上詳細記錄維修內(nèi)容，若由廠家或院外工程師進行維修，需記錄所用配件和總維修費用。對返修率高的醫(yī)療設(shè)備，維修工程師應(yīng)及時匯報，以作為后期是否避免采購相同類型設(shè)備的參考依據(jù)。

2系統(tǒng)設(shè)計與實現(xiàn)

2.1系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計。該系統(tǒng)采用B/S結(jié)構(gòu)，利用JavaScript，MicrosoftVisualStudio2008，SQLServer2005，數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)軟件等技術(shù)來設(shè)計開發(fā)。與傳統(tǒng)的C/S結(jié)構(gòu)相比，B/S結(jié)構(gòu)有更多的優(yōu)點：軟件開發(fā)、維護與升級的成本較低；對前臺客戶機的要求不高；客戶端只需要登錄瀏覽器即可進行業(yè)務(wù)處理；提供一致的用戶界面；具有很強的開放性；易于擴展。。2.2系統(tǒng)主要功能模塊急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控管理系統(tǒng)作為一個功能體系需要處理多項業(yè)務(wù)以滿足工作需要，本系統(tǒng)最主要的模塊包括設(shè)備管理、信息統(tǒng)計與查詢、不良事件上報、應(yīng)急調(diào)配、用戶管理（圖1）2.2.1設(shè)備管理。設(shè)備管理模塊中包括設(shè)備信息、維修維護記錄及質(zhì)量控制記錄3個子模塊。該模塊是整個質(zhì)控管理系統(tǒng)的核心部分，在該模塊下每個設(shè)備的名稱將會通過綠色、黃色、紅色的字體顏色顯示，綠色表示設(shè)備合格、黃色表示需要設(shè)備檢修后需重新檢測、紅色則表示該設(shè)備不合格暫停使用。（1）設(shè)備信息：設(shè)備信息模塊中應(yīng)包含設(shè)備的規(guī)格型號、制造廠家、購置日期、開始使用日期等信息，與本院原有的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)中的信息保持一致，以方便日后能通過系統(tǒng)連接，實現(xiàn)設(shè)備的相關(guān)信息的導(dǎo)入。對于高頻呼吸機、多參數(shù)心電監(jiān)護儀、輸液泵等含有錯誤代碼的急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備，可將電子版維護保養(yǎng)手冊納入數(shù)據(jù)庫中，當(dāng)遇到設(shè)備故障時，臨床科室及維修工程師可通過調(diào)閱文檔對故障原因進行初步判斷。（2）維修維護記錄：用于記錄急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備日常的維修維護服務(wù)過程，與現(xiàn)用的服務(wù)報告單內(nèi)容相一致，主要填寫：設(shè)備初始狀態(tài)、服務(wù)過程、注意事項等內(nèi)容。通過電子化的手段對維修服務(wù)過程進行記錄，相較現(xiàn)階段的手工登記，有以下優(yōu)點：方便信息最大程度的共享，在日后的維修過程中，遇到類似故障時，可查找此前的維修記錄，更容易的排查出故障點，大大縮短維修時間；作為維修手冊可供隨時調(diào)閱，方便新入職的工程人員進行案例學(xué)習(xí)；根據(jù)常換配件，如多參數(shù)心電監(jiān)護儀探頭及袖帶、呼吸機氧電池的使用周期，制定預(yù)防性維護工作計劃，確保設(shè)備處于最佳工作狀態(tài)；電子維修記錄可以更直觀地反映出設(shè)備的返修率，以作為日后采購?fù)愋驮O(shè)備的依據(jù)及參考。（3）質(zhì)量控制記錄：在數(shù)據(jù)庫中建立完整的質(zhì)量控制記錄臺賬，記錄歷次質(zhì)控情況。急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量控制記錄包含開始使用時、定期及不定期質(zhì)量控制檢測記錄3個部分，記錄內(nèi)容包括使用科室、檢測依據(jù)、檢測設(shè)備、被檢設(shè)備信息、檢測數(shù)據(jù)、檢測結(jié)論等。首先，開始使用時質(zhì)量控制：在新采購的設(shè)備驗收時，應(yīng)由采購人員、維修工程師及廠家工程師在現(xiàn)場進行調(diào)試或性能檢測，確保計量準(zhǔn)確、防護安全、性能指標(biāo)合格、運行正常后，方可交由科室使用；其次，定期質(zhì)量控制：對于除顫儀、心電監(jiān)護儀、保暖箱等急救類、生命支持類設(shè)備，由設(shè)備質(zhì)量控制管理人員定期進行檢定維護保養(yǎng)，同時在系統(tǒng)上標(biāo)示質(zhì)量狀態(tài)并做好相關(guān)記錄；最后，不定期質(zhì)量控制：維修工程師在維修醫(yī)療設(shè)備后（包括送廠家維修后返回的醫(yī)療設(shè)備），對需要檢測的設(shè)備應(yīng)進行相關(guān)的性能檢測和電氣安全檢查[4]。根據(jù)質(zhì)量控制檢測情況，組織設(shè)備科和質(zhì)控人員定期檢查，或根據(jù)設(shè)備使用情況不定期檢查，發(fā)現(xiàn)疑似質(zhì)量問題或不合格醫(yī)療設(shè)備應(yīng)立即停止使用，報告維修組長安排維修工程師及時處理。通過一次或多次PDCA循環(huán)，最終保證設(shè)備性能良好[5]，能滿足臨床使用。2.2.2信息統(tǒng)計與查詢。按照字段及字段限制提供急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備信息、維修維護記錄、質(zhì)量控制記錄等信息查詢，生成查詢文檔及統(tǒng)計報表，更直觀地反映儀器設(shè)備的待用狀態(tài)。2.2.3不良事件上報。針對急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制檢測過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療器械不良事件及安全事件。，設(shè)備質(zhì)量控制管理人員應(yīng)本著可疑必報原則及時進行上報并填寫完整的信息資料。設(shè)備科工程師將對臨床科室上報的不良事件進行審核后直接轉(zhuǎn)發(fā)至不良事件監(jiān)測管理中心。2.2.4應(yīng)急調(diào)配由設(shè)備科從本院各臨床科室挑選出運行狀況良好的急救類、生命支持類設(shè)備作為應(yīng)急設(shè)備，在系統(tǒng)內(nèi)生成應(yīng)急設(shè)備一覽表。當(dāng)使用科室急救類、生命支持類設(shè)備在使用中損壞無其他備用設(shè)備或因緊急突發(fā)事件使科室患者突增，原有的設(shè)備無法滿足急救需要時，臨床科室可提出調(diào)配申請，出借科室在系統(tǒng)內(nèi)填寫設(shè)備調(diào)配情況登記表，以便設(shè)備科統(tǒng)計和掌握設(shè)備調(diào)配情況。2.2.5用戶管理。系統(tǒng)管理員在系統(tǒng)后臺可根據(jù)不同的臨床科室創(chuàng)建登錄用戶，給予不同的瀏覽權(quán)限。在當(dāng)前的臨床科室下僅顯示與科室相關(guān)的設(shè)備信息以便于臨床科室的設(shè)備管理。

3討論與總結(jié)

在當(dāng)今計算機已全面覆蓋的時代，對我院質(zhì)控的信息化管理是非常必要的。急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控管理系統(tǒng)將取代傳統(tǒng)的手工記錄和紙質(zhì)檔案，有效提高急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制工作的規(guī)范化、智能化水平，貼合三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）中“建立醫(yī)院應(yīng)急調(diào)配機制，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)”的要求，保障醫(yī)療設(shè)備的正常運行[6]。由于該系統(tǒng)的使用者不僅僅是設(shè)備科的質(zhì)控管理人員，還有臨床科室的醫(yī)療設(shè)備管理人員，因此采用可視化的界面，簡單的操作規(guī)則，有助于急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)控信息的實時查看、調(diào)取?；谠撓到y(tǒng)的應(yīng)用，也將使設(shè)備科質(zhì)量控制管理人員能隨時隨地的上傳及掌握醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量信息，大大提高了工作效率。在未來，設(shè)備科還將積極與臨床各科室對接，引進新的監(jiān)測設(shè)備，逐步增加監(jiān)測項目，爭取對所有生命支持類設(shè)備實現(xiàn)重點監(jiān)控，完善醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制體系。

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［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）[EB/OL]./zwgk/wtwj/201304/b98329ec713a4e8d812b23a56d13f94f.shtml，2011-4-22.

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篇5

隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認識。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系

舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理以適應(yīng)市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系

篇6

2醫(yī)療保險管理工作有效措施

第一，在醫(yī)保定點單位管理上，醫(yī)保管理部門要不斷的進行督察，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規(guī)章制度，從根本上防止醫(yī)保定點單位的不規(guī)范行為。還要對醫(yī)保定點單位出售的一些不規(guī)范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進行下架處理。

第二，在醫(yī)保管理政策不斷改進的同時，醫(yī)保管理部門要把醫(yī)保政策的教育與培訓(xùn)作為重要任務(wù)，盡量讓醫(yī)保定點單位與參保者做到自行控制。對醫(yī)保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認真閱讀醫(yī)保制度，為醫(yī)保患者提供好的就診條件和質(zhì)優(yōu)價廉的藥品，避免不規(guī)范的行為出現(xiàn)。對參保者要提倡“不亂就醫(yī)，不亂拿藥”的原則，使其了解醫(yī)保政策，有原則的使用自己的個人醫(yī)療帳戶。

篇7

2等級評審后我院內(nèi)涵建設(shè)取得的成效

2.1醫(yī)院管理明顯規(guī)范

建立健全了九類管理委員會和領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，部門職能分工清楚，各級管理人員崗位職責(zé)明確，醫(yī)院全面管理工作步入規(guī)范化軌道。制定完善了戰(zhàn)備年度教育計劃、考核標(biāo)準(zhǔn)、戰(zhàn)備等級轉(zhuǎn)進預(yù)案，以及嚴(yán)格的戰(zhàn)備值班制度，使衛(wèi)勤戰(zhàn)備工作重點更加突出，隊伍建設(shè)目標(biāo)更加明確。成立了臨床教學(xué)委員會，制作了一系列教學(xué)培訓(xùn)課件，“三生”培養(yǎng)與管理體系更加完善。開展感染監(jiān)控、醫(yī)學(xué)影像傳輸、合理用藥、手術(shù)麻醉、預(yù)約掛號、辦公自動化等信息化管理，臨床工作效率明顯提高。補充辦理大型設(shè)備配置許可證、放射診療許可證，以及大型設(shè)備上崗證，醫(yī)技管理進一步規(guī)范。實施醫(yī)技檢查零預(yù)約、器械集中消毒、設(shè)備應(yīng)急調(diào)配等制度，服務(wù)保障措施更加有力［2］。

2.2質(zhì)量內(nèi)涵顯著增強

建立健全了科室質(zhì)量與安全管理團隊，層級清晰，職責(zé)明確，定期分析，有力促進了醫(yī)療質(zhì)量與安全措施的落實。開展門診病歷展覽等醫(yī)療文書評比活動，集中了院內(nèi)外一批優(yōu)秀病歷，供全院科室參觀學(xué)習(xí)，提升了全院病歷書寫質(zhì)量。完善了手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入、傷病員術(shù)前病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查等制度，有效提升了手術(shù)期的診療質(zhì)量與安全系數(shù)。實施醫(yī)療技術(shù)臨床準(zhǔn)入、手術(shù)分級分類管理、新技術(shù)報批、高風(fēng)險診療操作授權(quán)，以及醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險評價和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)管理與全軍全面接軌。制定出臺醫(yī)療缺陷評議制度，以及醫(yī)療糾紛防范、預(yù)警與處理規(guī)定，為有效防范和妥善處理醫(yī)療糾紛提供了可靠依據(jù)，確保醫(yī)療秩序安全。組織實施臨床用血管理、用血監(jiān)督制度，嚴(yán)格術(shù)前輸血指征把握和輸血病歷書寫，開展了自體輸血和成分輸血，有力促進了臨床用血安全有效。推行當(dāng)日出院制度，制定平均住院日獎懲措施，并按科室月度指標(biāo)兌現(xiàn)，有效縮短了平均住院日，提高了診療效率。嚴(yán)格了臨床合理用藥監(jiān)管，對抗菌藥物使用情況按周跟蹤，按月分析。醫(yī)院平均住院日由原來的10．5d縮短到了9．5d，費比下降9%，手術(shù)I類切口預(yù)防使用抗菌藥物的比例下降了32%。

2.3服務(wù)水平有力提升

推行門診“一卡通”系統(tǒng)，實現(xiàn)預(yù)約和分時段掛號，使患者就診更加方便快捷。開展的腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診，服務(wù)質(zhì)量有了明顯提升。制定的護理患者安全風(fēng)險評估流程，暢通了護理不良事件上報渠道，并開展了相關(guān)缺陷改進，護理工作滿意度達100%。放射科、超聲科、核磁共振科、CT科、檢驗科、病理科等醫(yī)技科室，在縮短報告時間、提升檢測質(zhì)量、方便服務(wù)患者、積極配合臨床工作等方面積極想辦法，提升了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。藥劑科安裝了冷鏈藥品監(jiān)控管理系統(tǒng)，為臨床科室配備了保溫箱、保溫盒，保證了藥品質(zhì)量安全，并印制了責(zé)任藥師聯(lián)系卡，加強了與臨床科室的交流與溝通。

2.4文化和安全機制持續(xù)鞏固

按照《軍隊醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)定》，建立健全的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，以及相應(yīng)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度，特別是嚴(yán)格組織實施的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)“十不準(zhǔn)”教育和“八項承諾”活動，以及誠信廉潔行醫(yī)公約，有效規(guī)范了全院醫(yī)務(wù)人員行為，風(fēng)氣建設(shè)進一步增強。開展了經(jīng)常性法紀(jì)法規(guī)教育，有力助推了醫(yī)院的全面建設(shè)與發(fā)展。建立健全了重大經(jīng)濟集體決策、物資統(tǒng)一采購、基建項目管理等制度，院務(wù)制度更加健全，管理措施更加規(guī)范。大力加強餐飲服務(wù)和水電氣保障，服務(wù)臨床的意識進一步加強。定期組織開展消防技能培訓(xùn)和演練，建成了院區(qū)數(shù)字化視頻監(jiān)控系統(tǒng)，確保了醫(yī)院行政安全。加強醫(yī)院控?zé)?、環(huán)境整治、醫(yī)療廢物和廢水管理的監(jiān)督與檢查，有力提升了醫(yī)院營院環(huán)境質(zhì)量。

3評審后對重點醫(yī)療工作的思考

3.1突出抓好研究型學(xué)科和人才建設(shè)

針對我院部分學(xué)科專業(yè)分得過細、規(guī)模效應(yīng)不明顯，學(xué)科創(chuàng)新能力明顯不足等問題，加強開展研究型科室和研究型人才院內(nèi)遴選工作，推開第二次醫(yī)院學(xué)科評估，將遴選出醫(yī)院研究型科室，按政策給予資金、空間和人才支持。同時，開展研究型人才評選工作，明確各項人才培養(yǎng)計劃執(zhí)行對象，有效充實學(xué)科后備力量。在研究型學(xué)科評估后，按照專業(yè)對現(xiàn)有學(xué)科進行融合，使學(xué)科形成一種規(guī)模效應(yīng)，力求申報1～2個全國和全軍重點學(xué)科。在年內(nèi)開展的國家重點課題申報評審中，推舉最具有臨床應(yīng)用價值的課題參選，提高醫(yī)院課題中標(biāo)率和科研成果轉(zhuǎn)化率。

3.2大力推進績效考評工作

2005年以來我院推行績效考評工作，對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展起到了一定積極作用。但隨著醫(yī)院新的形勢和任務(wù)不斷發(fā)展變化，存在醫(yī)療績效指標(biāo)不全面、部分配套方案缺乏實際操作性、信息化程度不高等問題。將原醫(yī)療綜合績效評價體系采用的百分制改為千分制，考評頻率由原年度考評改為按月度考評，并與月度科室超勞務(wù)補貼掛鉤。在醫(yī)療綜合績效評價體系中增加病房管理和門診管理兩大配套方案，并賦予較大分值，有效提升和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。進一步完善指標(biāo)設(shè)置及考評細則，包括工作效率、經(jīng)濟效益、醫(yī)療安全、醫(yī)技質(zhì)量、基礎(chǔ)質(zhì)量、院感防控、收費管理、為部隊服務(wù)、科研訓(xùn)練等方面績效，力爭發(fā)揮績效考評的指揮棒作用［3］。

3.3持續(xù)抓好內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)

落實好醫(yī)師分級、手術(shù)分級、抗生素分級制度，進一步促進臨床診療規(guī)范化。繼續(xù)完善和加強住院總制度，組織住院總積極參與督察、急會診、搶救、衛(wèi)勤保障等活動，達到培養(yǎng)骨干、提高質(zhì)量與安全的目的。制定新技術(shù)及新業(yè)務(wù)和二、三類技術(shù)管理及評議制度，促進臨床醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展。對手術(shù)死亡、非計劃二次手術(shù)、術(shù)后重大并發(fā)癥、抗生素使用、術(shù)后感染等圍術(shù)期管理方面，逐項落實，并按照季度進行專項分析并拿出整改建議。在病歷歸檔時限獎懲制度的基礎(chǔ)上，加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)管，并制定相應(yīng)的獎懲制度，進一步提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。特別是針對我院輸血病歷質(zhì)量問題，在手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、輸血指征、輸血效果，以及輸血知情同意上加大監(jiān)管力度，切實提高輸血病歷質(zhì)量。充分利用好門診手術(shù)室，推行日間病房、日間手術(shù)，進一步提高手術(shù)效率。開展抗菌藥物臨床合理用藥全員培訓(xùn)，加強臨床合理用藥的質(zhì)量管理和安全監(jiān)測，與醫(yī)生績效掛鉤，提高臨床合理用藥水平。

篇8

2結(jié)果

(1)手術(shù)經(jīng)過描述與疾病診斷不相符;

(2)疾病診斷名稱簡化不規(guī)范;

(3)患兒基本資料書寫錯誤;

(4)手術(shù)備案表返回不及時，導(dǎo)致手術(shù)備案表不能及時回收上報，影響統(tǒng)計工作;

(5)手術(shù)備案表首頁書寫不仔細，流于形式，填寫錯誤、項目張冠李戴;

(6)照片問題:術(shù)前、術(shù)后照片的背景雜亂，術(shù)前、術(shù)后照片提供不規(guī)范，局部照片未露出拆線的切口，不符合要求。

3應(yīng)對措施

注重思想教育，強化醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中的法律、法規(guī)意識，讓醫(yī)師清楚認識到其所書寫的病歷是具有法律效力的文本，最重要的處理醫(yī)療糾紛的證據(jù)。通過以《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，“典型案例”的教育，從而加強醫(yī)師的意識，完善病歷的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。特別是加強崗前培訓(xùn)，這對提高醫(yī)師的意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合能力都有很大的幫助。在醫(yī)院的日常工作中，請專家或聯(lián)網(wǎng)好醫(yī)生網(wǎng)站開展《病歷書寫基本規(guī)范》等系列講座、培訓(xùn)。加強病案質(zhì)量監(jiān)控，形成常態(tài)化，提高病歷書寫質(zhì)量。

(1)醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)重視，成立病案質(zhì)量管理委員會，定期檢查病歷質(zhì)量，病歷中有復(fù)制粘貼的內(nèi)容，主管醫(yī)師根據(jù)自己所管患者的具體情況進行修改，使得病歷達到規(guī)范要求。

(2)質(zhì)控的醫(yī)師認真檢查每一份出科病歷，查出問題及時糾正，層層把關(guān)，嚴(yán)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

篇9

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府第68號令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數(shù)的4%列入成本為職工建立補充醫(yī)療保險?；仡櫛本┦醒a充醫(yī)療保險經(jīng)營過程，可以劃分為三個階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，為補充醫(yī)療保險的經(jīng)營產(chǎn)生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》剛頒布，各單位對補充醫(yī)療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補充醫(yī)療保險，各家保險公司在2002年補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：

1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險公司主要與北京市各城區(qū)社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰(zhàn)。

2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價格較高。

3、由于從以前的公費醫(yī)療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補充醫(yī)療保險賠付率。

4、由于醫(yī)療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對補充醫(yī)療保險缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險公司在2001年終結(jié)算時，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險公司被2002年補充醫(yī)療保險良好發(fā)展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：

1、各大保險公司由于2002年經(jīng)營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫(yī)療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責(zé)任，使風(fēng)險大大增加。

2、一些大企業(yè)逐漸加入補充保險。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費支出較為穩(wěn)定，其投保補充醫(yī)療保險時多采取竟標(biāo)形式且對以往醫(yī)療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，定價欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補充醫(yī)療保險大面積開展，被保險人對保險責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫(yī)療保險有利的費用政策，側(cè)重于對、IL務(wù)量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價承保，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經(jīng)過前兩個階段的實踐，經(jīng)營補充醫(yī)療保險多年業(yè)務(wù)的公司進人了一個調(diào)整時期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補充醫(yī)療保險賠付的滯后性，消化補充醫(yī)療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰(zhàn)”形式奪取市場。

北京補充醫(yī)療保險市場經(jīng)歷三階段，保險公司缺乏經(jīng)營補充醫(yī)療保險的經(jīng)驗，摸索著前進，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經(jīng)驗教訓(xùn)值得認真思考。

北京市補充醫(yī)療保險大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫(yī)療保險完全對接的補充醫(yī)療保險，將直接受到基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險，基本醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對補充醫(yī)療保險賠付情況產(chǎn)生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn)，但從整體而言，補充醫(yī)療保險的風(fēng)險逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險對于住院發(fā)生的醫(yī)療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導(dǎo)致續(xù)保保費往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時降價的事情。

（3）由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益而濫開藥、濫收費的現(xiàn)象。由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫(yī)院進行強有力的監(jiān)督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營風(fēng)險。

2、醫(yī)院因素

（1）我國醫(yī)療機構(gòu)實行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營強化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機構(gòu)補償機制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關(guān)注并對藥品高價進行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。

（2）由于醫(yī)療機構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動。在目前的經(jīng)營模式下，保險公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險共擔(dān)、利益分享”的機制。醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險公司承擔(dān)。而保險公司作為商業(yè)性的金融機構(gòu)，既沒有對醫(yī)院進行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業(yè)因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗醫(yī)療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時公開招標(biāo)，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。

4、被保險人因素

（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來的，它是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費用節(jié)約意識的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。

（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費醫(yī)療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的高度關(guān)聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險的風(fēng)險又會轉(zhuǎn)嫁給補充醫(yī)療保險，這對補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準(zhǔn)備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并制定了補充醫(yī)療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準(zhǔn)備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，能在該系統(tǒng)上實現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國內(nèi)保險公司直到目前，健康險業(yè)務(wù)還主要依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進行記錄和管理，導(dǎo)致無法實現(xiàn)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項醫(yī)療資料。可以說，沒有健康保險的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺，健康保險的專業(yè)化經(jīng)營無從談起。

2、保險公司尚未掌握補充醫(yī)療保險的賠付規(guī)律，費率厘定不夠科學(xué)合理

與其它大多數(shù)險種不同，企業(yè)補充醫(yī)療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險的時間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據(jù)對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對定價的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。

3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤

承保企業(yè)補充醫(yī)療保險是很好的提高保費規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補充醫(yī)療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養(yǎng)老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標(biāo)。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導(dǎo)致惡性競爭。而補充醫(yī)療保險市場是一個嚴(yán)重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當(dāng)了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自?！?，每年公司為醫(yī)療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標(biāo)投保補充醫(yī)療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫(yī)療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養(yǎng)老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養(yǎng)老保險至今未有眉目。

4、對補充醫(yī)療保險的規(guī)律認識不足

由于保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險時間較短，對其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫(yī)療保險賠付情況相當(dāng)好，各保險公司沒有意識到經(jīng)營補充醫(yī)療保險的潛在巨大風(fēng)險，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權(quán)限下放到各營業(yè)部，營業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)，紛紛用足價格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。

5、保險公司的政策對補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫(yī)療保險考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時，業(yè)務(wù)費用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，不惜實行價格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導(dǎo)向時，這一情況有了很大改善。

（2）業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國保險業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業(yè)務(wù)指標(biāo)，各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，往往降低核保核賠和定價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。

外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險。從近期看，保險公司應(yīng)加強內(nèi)功修煉。

（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀

發(fā)展補充醫(yī)療保險必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔(dān)心風(fēng)險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落?？紤]到目前中國經(jīng)營補充醫(yī)療保險的外部市場環(huán)境不理想，保險公司應(yīng)以謹慎、穩(wěn)妥、循序漸進的方式發(fā)展補充醫(yī)療保險，而不宜采取激進的發(fā)展戰(zhàn)略，同時，總公司不給分公司過高的業(yè)務(wù)壓力。

（二）加強對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析

補充醫(yī)療保險的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營補充醫(yī)療保險有一段時間的公司應(yīng)加緊對歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價和續(xù)保提供支持；而對于新公司，應(yīng)加強對自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營補充醫(yī)療保險。

（三）加強風(fēng)險管控

補充醫(yī)療保險的風(fēng)險管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風(fēng)險管控，降低賠付率，提高經(jīng)營效益。但最重要應(yīng)加強承保和理賠的風(fēng)險管控。

l、對于承保環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)實行集中報價，逐單審核，嚴(yán)把人口關(guān)，堅決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關(guān)規(guī)定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫(yī)療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫(yī)療保險。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對價格敏感度差，對服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫(yī)療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經(jīng)營不足的現(xiàn)狀，四處詢價，經(jīng)常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場競爭情況，保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價能力強，多以競標(biāo)方式投保，承保價格一般較低，經(jīng)營風(fēng)險較大，應(yīng)謹慎承保。

3、從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險和潛在風(fēng)險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險的主觀能動作用，建議對業(yè)務(wù)員的風(fēng)險管控工作給予獎勵。對于經(jīng)過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費的一定百分比，對于保險年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風(fēng)險

在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險人發(fā)生道德風(fēng)險，保險公司可以從承保方案設(shè)計上控制風(fēng)險，保險公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險點、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計保險方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.

（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

保險公司應(yīng)為高端客戶提供個性化的重點服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險公司應(yīng)針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰(zhàn)。

（八）實行第三方管理模式

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2.擅自擴大或縮小救助范圍。有的為了對不符合條件的對象實施醫(yī)療救助，臨時將患者定為低保戶，實施低保戶醫(yī)療救助后即取消低保資格；有的違規(guī)將醫(yī)療救助資金撥到福利院，以彌補經(jīng)費的不足；有的對不屬于救助病種范圍的患者實施了醫(yī)療救助；有的又縮小了救助范圍，僅對城鎮(zhèn)低保邊緣戶實施醫(yī)療救助，而農(nóng)村低保邊緣戶未納入醫(yī)療救助范圍。

3.救助程序執(zhí)行不嚴(yán)格，救助檔案資料不全。在醫(yī)療救助的審批、審核中，工作人員很少按規(guī)定入戶核查，僅憑一些證明和藥費單據(jù)就直接進行審批?；鶎用裾块T雖然建立了醫(yī)療救助檔案，但檔案登記內(nèi)容殘缺不全，不能完整地反映受助人參加醫(yī)保情況、住院醫(yī)療費用總額、醫(yī)保報銷情況、個人自付情況等。有的未按規(guī)定公示醫(yī)療救助人員名單；還有的大病患者評議在前申請在后，更有甚者存在患病在后，申請醫(yī)療救助在前的怪現(xiàn)象。

4.資助參保參合不規(guī)范。有的未按規(guī)定資助農(nóng)村五保和農(nóng)村低保等困難群體參保參合，有的地區(qū)從醫(yī)療救助資金中列支應(yīng)由地方財政負擔(dān)的70周歲以上老人參加醫(yī)療保險。造成上述現(xiàn)象的原因，主要是醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的管理部門相互間缺乏有效的協(xié)調(diào)機制，加上部分地區(qū)醫(yī)療救助基層管理服務(wù)能力不足，導(dǎo)致國家用醫(yī)療救助資金資助困難群眾參保參合的政策未得到有效落實。

二、醫(yī)療救助管理使用的改進建議

針對醫(yī)療救助工作中存在的諸多問題，筆者認為要在完善相關(guān)制度、建立管理流程及加強專項審核等方面下大力氣，確保救助制度落到實處，發(fā)揮應(yīng)有的社會效益。

（一）加大醫(yī)療救助政策的宣傳力度，增加醫(yī)療救助管理的透明度。一項利國利民的政策要執(zhí)行到位，必須先宣傳到位。要讓民眾特別是與政策相關(guān)的群體（包括政策受益者及政策執(zhí)行者）知曉、理解政策。只有充分了解政策，執(zhí)行者才不會隨意改變執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行范圍；受益者在符合政策規(guī)定的條件時，才會積極主動地去申請、去享受國家的優(yōu)惠政策。

（二）完善醫(yī)療救助制度，細化城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法。針對醫(yī)療救助發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，隨意救助等現(xiàn)象，相關(guān)部門應(yīng)將工作重心放在醫(yī)療救助政策制定及實施細則的執(zhí)行上，重點是救助政策制定是否科學(xué)合理、公平公正，醫(yī)療救助政策規(guī)定是否落到實處，各城鄉(xiāng)是否結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制定醫(yī)療救助實施細則。另外，要加強醫(yī)療救助檔案管理，制定救助檔案管理辦法，指定專人負責(zé)檔案管理，確保檔案資料齊全真實，經(jīng)得起檢驗。在完善制度的同時，要關(guān)注和發(fā)現(xiàn)由于制度缺陷導(dǎo)致的不公平現(xiàn)象，嚴(yán)厲查處違規(guī)操作和現(xiàn)象，確保醫(yī)療救助資金真正發(fā)揮在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的補充作用。