導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇醫(yī)療保障論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

經(jīng)過長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至20*年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至20*年底，全國(guó)開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，20*年國(guó)務(wù)院專門頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[20*]20號(hào)），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至20*年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求?？傮w來看，我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

篇2

二、我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)缺失的原因分析

(一)需求層面

1.農(nóng)民工收入偏低導(dǎo)致需求不足

收入水平是影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求量和居民參保積極性的重要因素。收入水平和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量呈正相關(guān)關(guān)系。2013年，農(nóng)民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。從農(nóng)民工居住情況看，2013年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告顯示，49.5%的農(nóng)民工由雇主或用人單位提供免費(fèi)住宿，同比下降了0.4個(gè)百分點(diǎn);9.2%的農(nóng)民工雇主或用人單位不提供住宿，但有住房補(bǔ)貼，同比提高了0.4個(gè)百分點(diǎn);41.3%的農(nóng)民工雇主或單位不提供住宿也沒有住房補(bǔ)貼。在當(dāng)今物價(jià)水平較高、醫(yī)療費(fèi)用昂貴的情況下，農(nóng)民工的工資只能覆蓋基本生活開銷，根本擔(dān)負(fù)不起醫(yī)療費(fèi)用。收入水平低是限制他們參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要原因之一，因此農(nóng)民工對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求比較低。

2.外部性導(dǎo)致需求不足

解決好農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題對(duì)社會(huì)具有重大的意義，能夠推進(jìn)城市化進(jìn)程、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)社會(huì)和諧，維護(hù)公平正義，這在經(jīng)濟(jì)學(xué)上稱為具有“正外部性”，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的正外部性表明，這種產(chǎn)品產(chǎn)生的社會(huì)價(jià)值要大于農(nóng)民工的私人價(jià)值，由于農(nóng)民工實(shí)際享受不到這種外部受益或者說受益很小，從而導(dǎo)致農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求不足。需求曲線(D私人價(jià)值)并不反映一種物品的社會(huì)價(jià)值。由于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)價(jià)值大于私人價(jià)值，因此社會(huì)價(jià)值曲線在需求曲線之上。在社會(huì)價(jià)值曲線和供給曲線(代表成本)相交點(diǎn)得出了最適量。因此，社會(huì)最適量大于私人市場(chǎng)決定的數(shù)量。由于農(nóng)民工收入偏低導(dǎo)致需求不足的問題，需求曲線與供給曲線相交，雖然達(dá)到均衡量，但是農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)量沒有達(dá)到社會(huì)最優(yōu)的產(chǎn)量，所以可以通過有效措施來緩解需求不足的問題，增加農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。

(二)供給層面

1.企業(yè)與農(nóng)民工之間的市場(chǎng)化勞動(dòng)關(guān)系不平等

在城市勞動(dòng)力市場(chǎng)上，農(nóng)民工作為勞動(dòng)力的供給方，在勞動(dòng)力供求關(guān)系中處于明顯的弱勢(shì)地位，農(nóng)民工自身文化教育水平不高，法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)淡薄，進(jìn)一步加劇了供求雙方地位不平等的現(xiàn)狀。許多企業(yè)尤其是私營(yíng)企業(yè)，很少甚至沒有與農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同，逃避企業(yè)責(zé)任，導(dǎo)致企業(yè)欠薪、工傷事故、盤剝農(nóng)民工利益的事件司空見慣，從而使得農(nóng)民工的勞動(dòng)權(quán)益遭到侵害，越來越多的勞動(dòng)爭(zhēng)議事件出現(xiàn)，導(dǎo)致勞資矛盾加深。

2.醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工實(shí)際需求相脫節(jié)

目前，各地實(shí)行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案大體以“不建立個(gè)人賬戶，只建統(tǒng)籌基金”為原則，實(shí)行“建社會(huì)統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法，來解決我國(guó)農(nóng)民工整體流動(dòng)頻繁、勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定、社會(huì)保險(xiǎn)賬戶接續(xù)困難等問題，但是，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。然而，我國(guó)80后、90后的新生代農(nóng)民工，已經(jīng)占到農(nóng)民工總數(shù)的70%以上，青壯年居多，這類人群身體素質(zhì)良好，大病住院與特殊門診的概率相對(duì)較低，而常規(guī)疾病門診則不可避免。因此，農(nóng)民工實(shí)際更需要的是常規(guī)門診的醫(yī)療保障，我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保障并沒有在小病醫(yī)療報(bào)銷方面做到足夠的覆蓋。

(三)農(nóng)民工自身層面

我國(guó)農(nóng)民工大多受教育程度較低，據(jù)調(diào)查，農(nóng)民工初中及以下學(xué)歷達(dá)70%以上。受教育程度低一方面導(dǎo)致他們對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障政策的缺乏了解和認(rèn)識(shí);另一方面導(dǎo)致農(nóng)民工缺乏維權(quán)意識(shí)，與用人單位的“博弈”之中處于被動(dòng)地位，在用人單位侵犯農(nóng)民工合法醫(yī)療保障權(quán)益時(shí)，缺乏必要的法律知識(shí)來保護(hù)自己。

(四)政府層面

國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的財(cái)政投入不足，是制約農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果的關(guān)鍵因素。當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)民工所參加的一部分醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅繳費(fèi)比例高，而且采取以企業(yè)繳費(fèi)為主的方式，這大大加重了企業(yè)的負(fù)擔(dān)，阻礙了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的順利推進(jìn)，并且從某種程度上也暴露了國(guó)家對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)投入方面的不足。政府對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)不僅應(yīng)該負(fù)有組織和管理責(zé)任，也要提供必要的財(cái)政支持。根據(jù)財(cái)政部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2012年政府累計(jì)財(cái)政收入117209.75億元，全國(guó)性財(cái)政支出為125712.25億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出和社會(huì)保障與就業(yè)支出分別為2048.2億元和5753.73億元，兩者之和僅占財(cái)政支出的6.21%。政府在醫(yī)療方面的投入占財(cái)政支出的比重較少，農(nóng)民工個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來越重。長(zhǎng)此以往，貧富差距越來越大，富人幾乎壟斷了醫(yī)療資源，收入水平較低的農(nóng)民工將無力承擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用，無法享受醫(yī)療資源，社會(huì)不公平現(xiàn)象會(huì)日益嚴(yán)重。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)乎人民切身利益的大事，是民生的重大課題，本應(yīng)得到政府的財(cái)政支持，然而，雖然近年來政府不斷推行醫(yī)療改革，但醫(yī)療投入還處于較低的層次水平，農(nóng)民工“看病難，看病貴”已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問題。

三、農(nóng)民工維權(quán)與企業(yè)拖欠的博弈論分析

農(nóng)民工維權(quán)有兩種可供選擇的策略，“維權(quán)”和“不維權(quán)”，企業(yè)也有兩種策略，“不拖欠”和“拖欠”。農(nóng)民工維權(quán)方式包括向政府有關(guān)部門舉報(bào)、法院，向新聞媒體投訴，但這需要耗費(fèi)一定的人力和時(shí)間成本，假定這些成本可以貨幣化為Cf。如果農(nóng)民工選擇不維權(quán)，即不向企業(yè)要求繳納醫(yī)保，企業(yè)選擇拖欠的情況下，農(nóng)民工付出的成本幾乎為0。假設(shè)企業(yè)在農(nóng)民工維權(quán)時(shí)付出的成本為Ce1，拖欠醫(yī)保本身的成本為0，但是由于農(nóng)民工維權(quán)行為可能造成企業(yè)名譽(yù)上的損失，同時(shí)也有可能引起政府的介入，這部分成本把它貨幣化為Ce2，于是產(chǎn)生了如下表1的博弈矩陣：在這個(gè)博弈矩陣中，有唯一的納什均衡(不維權(quán)，拖欠)，它與另一個(gè)矩陣(不維權(quán)，不拖欠)一樣為零和博弈，是有效率的。另外兩組博弈矩陣(維權(quán)，不拖欠)和(維權(quán)，拖欠)，它們的收益分別為－Cf和－Cf－Ce2，兩者均為負(fù)數(shù)，是無效率的。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，一般企業(yè)都會(huì)采取“拖欠”策略，因?yàn)樵凇懊窆こ薄睍r(shí)期，勞動(dòng)供給大于需求，農(nóng)民工總是處于不利地位?，F(xiàn)在假設(shè)Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企業(yè)的占優(yōu)策略，(不維權(quán)，拖欠)成了企業(yè)博弈的優(yōu)勢(shì)均衡。這時(shí)，(0，0)這組收益矩陣對(duì)農(nóng)民工毫無益處。另一方面，在企業(yè)實(shí)施“拖欠”策略時(shí)，就算農(nóng)民工維權(quán)，企業(yè)也只損失Ce2，而農(nóng)民工卻要為此付出代價(jià)Cf，在工資本來就微薄的情況下，農(nóng)民工是無力承擔(dān)這種效率損失的，因此，無論哪種情況下，只要企業(yè)堅(jiān)持拖欠，農(nóng)民工總是處于不利地位。

四、解決我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的對(duì)策

(一)提高農(nóng)民工收入水平

要提高農(nóng)民工的收入水平，減少直至消除各種歧視農(nóng)民工的現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)外來農(nóng)民工與本地戶籍人員的同工同酬、待遇均等。加強(qiáng)農(nóng)民工的就業(yè)技能培訓(xùn)，使農(nóng)民工不僅能夠在城市中就業(yè)，而且有能力選擇薪水更高的職業(yè)、崗位，有能力在就業(yè)、創(chuàng)業(yè)中進(jìn)入中高收入者行列。此外，還應(yīng)為農(nóng)民工提供全方位、高質(zhì)量的公共服務(wù)，降低農(nóng)民工在城市的生活成本，切實(shí)提升農(nóng)民工的生活水平。只有這樣，農(nóng)民工才能在維持最基本生活需要的前提下，拿出一部分資金購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，以保障未來的生活福利水平。

(二)加強(qiáng)對(duì)用人單位的監(jiān)督管理

參加醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)是農(nóng)民工正常享有的權(quán)利，然而用人單位是“理性經(jīng)濟(jì)人”，認(rèn)為讓農(nóng)民工參與這類繳費(fèi)性的社會(huì)保險(xiǎn)，很大程度上增加了人力成本。為了降低成本，用人單位在和農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同時(shí)，經(jīng)常性地規(guī)避保險(xiǎn)內(nèi)容，容易忽視農(nóng)民工的權(quán)益。政府和監(jiān)管部門要完善法律法規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)社會(huì)用人單位針對(duì)農(nóng)民工的歧視和不公行為予以嚴(yán)懲。

篇3

艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后，他一方面反對(duì)建立全民醫(yī)療保障制度，認(rèn)為那是“社會(huì)主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅(jiān)持?jǐn)U大私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，認(rèn)為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)，使他們?cè)谧陨頍o法控制的災(zāi)難面前有相應(yīng)的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案?？夏岬袭?dāng)選總統(tǒng)后美國(guó)醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國(guó)會(huì)提交了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革問題的多項(xiàng)特別咨文，指出美國(guó)醫(yī)療保障制度的目標(biāo)就是要建立一種“社會(huì)保險(xiǎn)制度下的健康保險(xiǎn)計(jì)劃”。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的國(guó)家責(zé)任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺(tái)了針對(duì)老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務(wù)”以及“100天的院外服務(wù)”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時(shí)期，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)種類不斷增多、保險(xiǎn)對(duì)象不斷擴(kuò)大、保險(xiǎn)待遇不斷提高以及保險(xiǎn)法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。

總體上看，美國(guó)醫(yī)療保障制度實(shí)行私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法。私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為美國(guó)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，它由企業(yè)與職工共同出資組成，向醫(yī)療保險(xiǎn)公司集體購(gòu)買，政府免征醫(yī)療保險(xiǎn)金所得稅以及社會(huì)保險(xiǎn)稅。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費(fèi)用基本上由財(cái)政承擔(dān)。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，整個(gè)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負(fù)擔(dān)。

事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱?，?0世紀(jì)70年代起，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上漲問題已經(jīng)日益凸顯出來，1973年美國(guó)衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算占整個(gè)預(yù)算第一位，1975年衛(wèi)生費(fèi)用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)10.2%，而其他消費(fèi)指數(shù)僅上升7.7%?！睘榇?，在逐步提高醫(yī)療服務(wù)水平基礎(chǔ)上如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過快上漲就成了時(shí)代性難題。由于包括醫(yī)療在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障所具有的剛性性質(zhì)，卡特總統(tǒng)當(dāng)時(shí)提出的控制醫(yī)療費(fèi)用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國(guó)通過了《醫(yī)療保險(xiǎn)修正案》，規(guī)定凡住院者每次需自負(fù)180美元，60天后自負(fù)額減少到45美元，其目的就是為了適當(dāng)減少聯(lián)邦政府的開支。

20世紀(jì)80年代，里根總統(tǒng)在位期間繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策，認(rèn)為更多的醫(yī)療健康費(fèi)用投入并不一定給民眾帶來更好的衛(wèi)生健康服務(wù)，正是這種醫(yī)療保障領(lǐng)域“無為而治”的思想使得聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出持續(xù)有增無減。按照世界銀行的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占聯(lián)邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達(dá)到13.5%?！边@種醫(yī)療費(fèi)用的增加必然會(huì)增加雇主及政府的負(fù)擔(dān)，從而直接增加民眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終使得很多人游離于醫(yī)療保險(xiǎn)之外，截止到1988年底，美國(guó)還有3530萬人沒有參加任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國(guó)總?cè)丝诘?4.6%左右。

當(dāng)然，聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)的“不作為”政策理念并不等于各個(gè)地方以及其他團(tuán)體忽視醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，它們結(jié)合自身實(shí)際進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實(shí)行了由耶魯大學(xué)研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)內(nèi)容、并發(fā)癥、住院時(shí)間等制定出各種病例醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。1982年加州成立了“優(yōu)先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，參加保險(xiǎn)的患者一般自費(fèi)20%，其余80%由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，當(dāng)然作為回報(bào)，患者交納比較低的保險(xiǎn)費(fèi)。

二、美國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革

如前所述，以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的美國(guó)醫(yī)療保障制度的資金主要來源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，政府實(shí)際上成了最終的“付費(fèi)人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任。因此，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在長(zhǎng)期的實(shí)施過程中必然會(huì)存在著醫(yī)療費(fèi)用上漲以及醫(yī)療服務(wù)濫用等問題，從而制約著美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

第一，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”制度導(dǎo)致美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。眾所周知，醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)非常特殊的市場(chǎng)，醫(yī)患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對(duì)稱”狀態(tài)之中，醫(yī)院及醫(yī)生如果想多收費(fèi)用，就很容易利用這個(gè)原理實(shí)現(xiàn)自身的目的，這是包括美國(guó)在內(nèi)的所有國(guó)家都面臨的現(xiàn)實(shí)問題。就美國(guó)而言，由于美國(guó)實(shí)行的是“第三方付費(fèi)”制度，醫(yī)院及醫(yī)生很清楚患者自己不需要支付醫(yī)療費(fèi)用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個(gè)患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)院，傾向于選擇知名的醫(yī)生，由于不是患者本人自己直接付費(fèi)，這種情況往往就會(huì)轉(zhuǎn)化為患者的理性行動(dòng)，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險(xiǎn)費(fèi))這樣看來，似乎直接付費(fèi)的企業(yè)尤其是保險(xiǎn)公司最為反對(duì)這種制度，最有動(dòng)力采取措施制約醫(yī)患雙方的理性行動(dòng)了。然而，事實(shí)上不是如此!因?yàn)閷?duì)于保險(xiǎn)公司而言，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)可以通過增加保險(xiǎn)費(fèi)的方法得以彌補(bǔ)，對(duì)于公司企業(yè)來說，由于政府規(guī)定公司企業(yè)用于其雇員醫(yī)療保險(xiǎn)支出的資金免交所得稅以及社會(huì)保險(xiǎn)稅，公司企業(yè)實(shí)際上交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也比較少，而對(duì)于美國(guó)民眾尤其是沒有失業(yè)的民眾而言，適當(dāng)提高個(gè)人交費(fèi)比例不僅不會(huì)給他們的生活帶來多大困難，而且還會(huì)給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)公司以及公司企業(yè)各得其所、各取所需，結(jié)果只能導(dǎo)致民眾醫(yī)療費(fèi)用支出的逐年增加以及國(guó)家稅收的減少及稅收負(fù)擔(dān)的增加，給國(guó)家財(cái)政背上沉重的負(fù)擔(dān)。世界銀行為此曾這樣評(píng)價(jià)道：美國(guó)“某些類型的保險(xiǎn)計(jì)劃看來是造成醫(yī)療費(fèi)用上升的原因；第三方保險(xiǎn)尤其如此”。

第二，醫(yī)療服務(wù)的濫用加劇了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，增加了政府以及納稅人的負(fù)擔(dān)，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起的調(diào)查表明，“大約有40%的醫(yī)生承認(rèn)，他們所開出的不恰當(dāng)處方可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，他們對(duì)患者所建議的一些額外檢查可使醫(yī)療費(fèi)上升50%左右?！睋?jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價(jià)格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫(yī)治好疾病”心理，患者也就內(nèi)在地認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的適度濫用，而“第三方付費(fèi)”制度無疑又強(qiáng)化了這種認(rèn)同。從實(shí)際情況來看，美國(guó)雖然是世界上最富裕的國(guó)家之一，但是醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來美國(guó)醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價(jià)格指數(shù)2.9%左右。1992年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達(dá)GNP的15%。人均醫(yī)療費(fèi)方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個(gè)人實(shí)際收入的17%。2002年美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一。田根據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)推算，照此下去，僅醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)，21世紀(jì)前葉就將達(dá)GNP的30%之多。

第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源享受與分布不均勻，引起社會(huì)其他階層的普遍不滿。美國(guó)主要實(shí)行各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，民眾和公司企業(yè)交納保險(xiǎn)金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予關(guān)懷或援助，以此來試圖擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱?，擁有私人和社?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而引起這部分群體的嚴(yán)重不滿。同時(shí)，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度占據(jù)主導(dǎo)地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)偏低、享受標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，無法解決困難群體的醫(yī)療救助問題。此外，即便參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也常常難以應(yīng)付日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)蘭德公司的一項(xiàng)調(diào)查，美國(guó)20%的家庭付不起醫(yī)療費(fèi)，其中3／4竟是投保者。

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布存在著城鄉(xiāng)差別。盡管美國(guó)政府為了鼓勵(lì)醫(yī)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)為鄉(xiāng)村民眾提高醫(yī)療服務(wù)，并為此出臺(tái)了一系列政策與措施，如醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)工作一段時(shí)間以后可以免除上學(xué)期間的學(xué)費(fèi)等。但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差別仍然普遍存在，生活在邊遠(yuǎn)地區(qū)的民眾不僅無法享受精湛的醫(yī)療水平以及良好的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)，而且他們中很少有人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

另外，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在著階層差別。15%的私人醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設(shè)備、條件和醫(yī)療技術(shù)明顯好于35%的公立醫(yī)院，它們?yōu)橛绣X人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益顯著，而公立醫(yī)院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費(fèi)的、相對(duì)低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營(yíng)利性醫(yī)院，雖然營(yíng)利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，仍然保持著較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所有這些，導(dǎo)致民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀(jì)90年代以來美國(guó)政府深化了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。

克林頓入主白宮以后，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面面臨著兩個(gè)非常棘手的問題。一是控制持續(xù)上漲的高額醫(yī)療費(fèi)用支出問題。1992年美國(guó)年醫(yī)療費(fèi)用總開支已占到GNP的14%，為西方國(guó)家之最。就個(gè)人平均醫(yī)療費(fèi)用而言，美國(guó)比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國(guó)的4倍”，位居西方國(guó)家之首。二是如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率問題。與醫(yī)療費(fèi)用支出列各發(fā)達(dá)國(guó)家第一相比，美國(guó)并沒有能夠?qū)嵭腥襻t(yī)療保險(xiǎn)，而英國(guó)、原西德以及加拿大、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家都給予其本國(guó)所有公民以普遍的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。克林頓擔(dān)任總統(tǒng)初期，美國(guó)仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫(yī)療保障。

為此，克林頓上臺(tái)后，于當(dāng)年的11月份向美國(guó)國(guó)會(huì)提交了長(zhǎng)達(dá)1300頁(yè)的《健康照顧改革法案》，強(qiáng)調(diào)“要以能控制費(fèi)用上漲和促進(jìn)可靠的健康保險(xiǎn)實(shí)踐的方式，通過為所有美國(guó)人提供健康照顧，來確保個(gè)人和家庭的安全，保護(hù)所有美國(guó)人的健康權(quán)?！笔紫龋蠊椭鞅仨毘袚?dān)雇員80%的醫(yī)療保險(xiǎn)金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場(chǎng)機(jī)制，促使商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)，以此來降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。再次，實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員精簡(jiǎn)政策，將節(jié)省下的費(fèi)用投入到衛(wèi)生事業(yè)中。最后，設(shè)立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，爭(zhēng)取到1998年讓每個(gè)美國(guó)人享受永久的醫(yī)療保險(xiǎn)等。但是，當(dāng)時(shí)他的改革方案并沒有獲得國(guó)會(huì)通過，直到1996年美國(guó)國(guó)會(huì)才通過了克林頓醫(yī)療改革方案的修正案。修正案強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，到1998年的目標(biāo)不是100%而是95%，不強(qiáng)求雇主必須承擔(dān)雇員80%的保險(xiǎn)金，并且要給予小公司更多的優(yōu)惠等。

克林頓之后，布什總統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國(guó)情咨文中。2003年1月29日，布什在國(guó)會(huì)發(fā)表國(guó)情咨文，提出要在未來10年內(nèi)增加4000億美元努力“為所有美國(guó)人提供高質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保健體系”，讓“所有美國(guó)人都能享有良好的保險(xiǎn)，自主選擇醫(yī)生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護(hù)律師和保健組織靠邊站，讓醫(yī)生、護(hù)士和患者重新負(fù)責(zé)美國(guó)的藥品”。

2004年，布什在國(guó)情咨文中呼吁，“控制醫(yī)療保健成本，擴(kuò)大醫(yī)療福利受益面”，“通過實(shí)行稅收優(yōu)惠和建立私營(yíng)企業(yè)健康保險(xiǎn)體系來降低美國(guó)人的健康保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。”2005年，布什再次發(fā)表國(guó)情咨文，把醫(yī)療保障作為整個(gè)社會(huì)福利制度一個(gè)有機(jī)組成部分加以關(guān)注，布什特別指出美國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)福利制度有可能走向“破產(chǎn)”，必須進(jìn)行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會(huì)保險(xiǎn)，將社會(huì)保險(xiǎn)開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國(guó)人將其繳納的工資稅中的一部分轉(zhuǎn)入特設(shè)的個(gè)人賬戶進(jìn)行投資，以減輕社會(huì)保障支出負(fù)擔(dān)”等，布什政府的改革目前還在努力進(jìn)行之中。

三、美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的啟示

回顧美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點(diǎn)有益的啟示，以便更好地服務(wù)于當(dāng)前中國(guó)正在進(jìn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革。

第一，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療保障制度涉及到千家萬戶，關(guān)乎到每個(gè)民眾的健康問題。因此，任何關(guān)于醫(yī)療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅(jiān)強(qiáng)后盾，從而使醫(yī)療保障有法可依、有法必依，使醫(yī)療保障成為國(guó)家意志的一部分。就實(shí)際情況來看，美國(guó)不僅制定了整個(gè)人類社會(huì)保障史上具有里程碑意義的《社會(huì)保障法》，而且這部法律成了后來美國(guó)完善醫(yī)療保障制度的準(zhǔn)繩。也正是注重法制建設(shè)、堅(jiān)持依法行政這樣一個(gè)傳統(tǒng)，美國(guó)自羅斯福、杜魯門一直到現(xiàn)在的克林頓以及布什總統(tǒng)對(duì)醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動(dòng)的。另外，從整個(gè)國(guó)外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來說，各個(gè)國(guó)家雖然國(guó)情各不相同，但是都通過立法來進(jìn)行改革，這對(duì)于建立健全中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具有重要借鑒價(jià)值。

第二，降低醫(yī)療費(fèi)用支出、減少政府財(cái)政壓力是包括美國(guó)在內(nèi)的各個(gè)國(guó)家普遍面臨的現(xiàn)實(shí)問題，也是西方各個(gè)國(guó)家近年來進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)。就美國(guó)而言，事實(shí)上，自20世紀(jì)70年代“石油危機(jī)”所導(dǎo)致的“經(jīng)濟(jì)滯脹”以后，這個(gè)問題更加突出，美國(guó)政府采取了許多措施試圖進(jìn)行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用支出仍然高居西方發(fā)達(dá)國(guó)家之首。醫(yī)療費(fèi)用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長(zhǎng)的革命”。從共性方面來看，醫(yī)療保障本身所特有的剛性性質(zhì)內(nèi)在地決定了降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的困難性，同時(shí)，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施的更新以及人均壽命的延長(zhǎng)等也會(huì)誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲；從個(gè)性方面來說，就是由于美國(guó)沒有能夠?qū)Α暗谌礁顿M(fèi)”制度下的各個(gè)行為主體進(jìn)行有效地規(guī)范、制約與管理，加劇了醫(yī)療費(fèi)用支出的上漲、醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫(yī)療保障制度的公平性來滿足美國(guó)人普遍追求的效率性。這就要求中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一定要與中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，制定合理而可持續(xù)的給付標(biāo)準(zhǔn)。我們一定要充分意識(shí)到醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的不科學(xué)、給付標(biāo)準(zhǔn)的不合理尤其是監(jiān)管的不嚴(yán)格將有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出呈兩位數(shù)的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

第三，堅(jiān)持效率的同時(shí)一定要注重公平，這是美國(guó)醫(yī)療保障制度給我們提供的另一個(gè)重要啟示。堅(jiān)持醫(yī)療保障制度的效率性，防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用是美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的一條道路，同時(shí)，注重醫(yī)療保障公平性、擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面是美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，也正因?yàn)槿绱?，使得美?guó)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性列為全球191個(gè)國(guó)家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于英國(guó)、德國(guó)、日本以及北歐國(guó)家。醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平也就成為美國(guó)在野黨攻擊執(zhí)政黨的一個(gè)“靶子”，成了美國(guó)政治選舉的重要內(nèi)容，醫(yī)療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關(guān)社會(huì)階層的嚴(yán)重不滿，成為美國(guó)社會(huì)不穩(wěn)定的誘因并引發(fā)政府的信任危機(jī)。當(dāng)前，中國(guó)正面臨著深刻的經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整加劇了社會(huì)群體的分化，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元性成為中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實(shí)解決中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題，抵御他們面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)公正，真正實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的和諧發(fā)展。

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篇4

一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

此外，我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。

(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國(guó)家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國(guó)只有0.62％。即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。

總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：

(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

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建國(guó)以來我國(guó)一直實(shí)行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這些都對(duì)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來越多，企業(yè)和國(guó)家的負(fù)擔(dān)越來越重，最終使國(guó)家、企業(yè)和職工都受到損害。

數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國(guó)職工人數(shù)上漲30%，而同期的醫(yī)療費(fèi)用卻上漲414%；人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310%；1988年以來我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國(guó)民收入的增長(zhǎng)速度。但是1992年以來醫(yī)療費(fèi)總額的增長(zhǎng)明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長(zhǎng)率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)1992年以后也低于人均工資的增長(zhǎng)，1994年甚至低于消費(fèi)價(jià)格指數(shù)25%的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)較快的地區(qū)，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)也都低于工資增長(zhǎng)，甚至天津、遼寧等國(guó)有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)不足10%。

這種相對(duì)鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費(fèi)、國(guó)企經(jīng)營(yíng)狀況的惡化導(dǎo)致的無力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對(duì)較低。種種原因說明了一點(diǎn)事實(shí)——我國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國(guó)民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長(zhǎng)此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。現(xiàn)實(shí)中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升,所有這些都沖擊并推動(dòng)著原有的醫(yī)療保障制度的變革。

二、醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

國(guó)家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮(zhèn)江試點(diǎn)進(jìn)行以個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1996年在全國(guó)57個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）以來，1999年、2000年，國(guó)務(wù)院以及國(guó)家有關(guān)部門又陸續(xù)出臺(tái)了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個(gè)密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。

改革的目標(biāo)是自1998年起用3-5年的時(shí)間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會(huì)化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。

首先，全國(guó)城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛?jì)型。

其次，以自愿的原則，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法是由我國(guó)的國(guó)情、國(guó)力決定的，我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，人口多、底子薄、財(cái)政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險(xiǎn)既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì)的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。

三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響

醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會(huì)事業(yè)。它作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的穩(wěn)定器，無論對(duì)于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的一個(gè)組成部分，都發(fā)揮著無可替代的作用。

建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系是完善我國(guó)社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會(huì)保障體系又是建立我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國(guó)第十個(gè)五年計(jì)劃的基本目標(biāo)之一。因此，對(duì)于醫(yī)療保障制度改革這項(xiàng)涉及方方面面關(guān)系和億萬職工利益的復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，必須盡力做好。

據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)，到1999年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率為81％，失業(yè)保險(xiǎn)為72％，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)不到10％。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從1998年全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案出臺(tái)至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)僅有1396萬人，而此時(shí)全國(guó)的失業(yè)人口就達(dá)1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，我國(guó)城市貧困人口總數(shù)也達(dá)到1176萬人。如果這部分人群的就醫(yī)難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會(huì)不滿情緒的滋長(zhǎng)和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

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發(fā)展型社會(huì)政策是一種與發(fā)展理念及目標(biāo)密切結(jié)合在一起的社會(huì)政策模式，其基本理念注重公民尤其是弱勢(shì)群體的人力資本積累，強(qiáng)調(diào)福利接受者與弱勢(shì)群體的勞動(dòng)參與，注重經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，認(rèn)為社會(huì)政策是一種社會(huì)投資，是推進(jìn)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)可持續(xù)發(fā)展和增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。它強(qiáng)調(diào)社會(huì)福利服務(wù)的全面性與持久性，其最大意義在于它能使傳統(tǒng)的社會(huì)政策對(duì)民眾福利的保護(hù)方式從被動(dòng)型、事后補(bǔ)救型、消費(fèi)型向積極干預(yù)型、促進(jìn)型、投資型轉(zhuǎn)變，內(nèi)在地包含著一種中長(zhǎng)期戰(zhàn)略眼光。社會(huì)工作作為一門助人自助的專業(yè)，在社會(huì)發(fā)展以及政策實(shí)施過程當(dāng)中，一直扮演著較為重要的角色。因此，發(fā)展型視角下的政策創(chuàng)新對(duì)于現(xiàn)今社會(huì)工作介入活動(dòng)有著一定的影響和作用，在實(shí)踐中，就更加要求社會(huì)工作這種專業(yè)助人活動(dòng)不再是簡(jiǎn)單地回應(yīng)和解決受助對(duì)象的物質(zhì)匱乏等基本問題，而是要更加側(cè)重與物質(zhì)需求相關(guān)的情感及社會(huì)需求，在服務(wù)提供與社會(huì)福利政策制定及實(shí)施方面扮演積極的倡導(dǎo)、推行、監(jiān)督與研究的角色。

二、城市失業(yè)人群醫(yī)療保障政策分析

我國(guó)城市失業(yè)人群目前享有的醫(yī)療保障政策主要是城市居民醫(yī)療保障政策，在發(fā)展型社會(huì)政策視角下，城市居民醫(yī)療保障政策還存在著以下三方面不足。

2．1“重大病、輕預(yù)防”理念與發(fā)展型社會(huì)政策相背離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，疾病的早期預(yù)防和診斷是提升居民健康水平的最佳模式。在21世紀(jì)，人們的醫(yī)學(xué)理念將從“疾病醫(yī)學(xué)”延伸至“健康醫(yī)學(xué)”，從“注重治療”向“注重保健”發(fā)展。與此同時(shí)，發(fā)展型社會(huì)政策也強(qiáng)調(diào)政策的前瞻性和發(fā)展性，社會(huì)政策不能處于一種應(yīng)急性和補(bǔ)救性狀態(tài)，要加強(qiáng)對(duì)社會(huì)問題的“源頭干預(yù)”，做到防微杜漸，防患于未然。顯然，“重大病、輕預(yù)防”的政策理念還停留在傳統(tǒng)社會(huì)政策的范疇，它的基本思路是“抓大放小”，集中財(cái)力物力解決主要矛盾與主要問題，因此，它的政策設(shè)計(jì)還停留在傳統(tǒng)的“問題—回應(yīng)”層面，這是一種消極被動(dòng)型和事后補(bǔ)救性質(zhì)的干預(yù)，它與發(fā)展型社會(huì)政策的基本理念背道而馳。由此，城市居民醫(yī)療在現(xiàn)實(shí)中往往會(huì)陷入到一種“小病保不到，大病保不了”的尷尬境地，使得失業(yè)人群醫(yī)療政策的實(shí)施效果大打折扣。

2．2政策程序“多應(yīng)急性、補(bǔ)救性;缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性”現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療保障政策的起草、制定、頒布、實(shí)施在很大程度上沒有經(jīng)過科學(xué)的論證，沒有聽取基層人民的心聲，有的政策內(nèi)容是依據(jù)一些專家人士的設(shè)想和觀點(diǎn)來制定的，其中缺乏應(yīng)急性、補(bǔ)救性，科學(xué)性、民主性。比如，政府把城市居民醫(yī)療保障政策作為關(guān)于加強(qiáng)城市衛(wèi)生工作的一部分，在政策執(zhí)行后，其他的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生保健工作往往被未被配套實(shí)施，如此，城市居民醫(yī)療政策便與其他城市衛(wèi)生工作政策的關(guān)系就在實(shí)踐中被混淆了，政策制定者的初衷實(shí)際也未能實(shí)現(xiàn)。城市居民醫(yī)療保障政策與其它城市衛(wèi)生政策實(shí)質(zhì)上同處于一個(gè)體系中。當(dāng)它們內(nèi)部的關(guān)系出現(xiàn)危機(jī)，整個(gè)系統(tǒng)的功能也將被受到打擊與弱化。

2．3政策動(dòng)員不足缺乏民眾參與性城市居民醫(yī)療保障政策還是依循傳統(tǒng)的政策支持模式，主要依靠各級(jí)政府的力量，自上而下通過政治力量強(qiáng)制大面積地推行。政府與社會(huì)公眾未能建立良好的伙伴關(guān)系，公民社會(huì)尚處低級(jí)階段，各種社會(huì)資源未能得以充分調(diào)動(dòng)，使得政策大多停留在政治動(dòng)員層面，社會(huì)動(dòng)員不足。而且在政策的設(shè)計(jì)完善中，居民不但沒能參與方案的討論，而且意見很難被反映上去，何況決策在政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和居民三方博弈中，居民始終處于劣勢(shì)。即使是在對(duì)城市居民基金的管理監(jiān)督中也缺少居民的力量。

三、城市失業(yè)人群醫(yī)療保障政策的社會(huì)工作介入

關(guān)于以上城市失業(yè)人群醫(yī)療保障政策問題的解決，發(fā)展型社會(huì)政策指導(dǎo)下的社會(huì)工作，其重點(diǎn)應(yīng)是從個(gè)人、社區(qū)和政府三個(gè)層面綜合進(jìn)行介入。社會(huì)工作者應(yīng)該最大限度地發(fā)揮失業(yè)者個(gè)人的潛力，促進(jìn)個(gè)人自力更生，參與決策和個(gè)人的主動(dòng)性的的培養(yǎng)。具體說來，首先，從個(gè)人層面要提高城市失業(yè)人群的健康投資意識(shí)，他們作為城市居民醫(yī)療的籌資主體和直接受益人，只有其意識(shí)到醫(yī)療保障的重要性和合理性，才會(huì)自覺、自愿地參加醫(yī)療，從而實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)療政策的良性協(xié)調(diào)與可持續(xù)發(fā)展。其次，社區(qū)要提高城市失業(yè)者的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。城市居民醫(yī)療保障政策兼具“保險(xiǎn)”性質(zhì)，其根本目的在于從制度政策層面保障居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利，提高居民群體抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力是全面醫(yī)療建設(shè)有序推進(jìn)的基礎(chǔ)性內(nèi)容。最后，政府要給予居民充分的參與和監(jiān)督權(quán)利。居民是城市醫(yī)療的參與主體，是資源的直接購(gòu)買者和消費(fèi)者，因而，醫(yī)療資源的管理和監(jiān)督，離不開居民的切身參與。在醫(yī)療政策的具體管理和運(yùn)作過程中，政府部門應(yīng)該動(dòng)員和吸收城市居民，增強(qiáng)其權(quán)利意識(shí)和主人公意識(shí)。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)政策與“人的自由能力”之雙向建構(gòu)和共同發(fā)展。

篇7

2大病醫(yī)療救助制度概述

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的患者，已享有正常醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇的，可享受城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇，其資金來源于財(cái)政投入和醫(yī)?；?。其中財(cái)政投入用于醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外費(fèi)用的救助，由市、區(qū)（市）兩級(jí)財(cái)政按1∶1分擔(dān)，實(shí)行專項(xiàng)資金管理，?？顚Ｓ茫会t(yī)?；鹩糜诮y(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的救助。

2.1醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的救助

針對(duì)患重大疾病、罕見病的參保人，由財(cái)政部門劃撥專項(xiàng)資金，將臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定藥品、特定醫(yī)用材料，經(jīng)專家論證確定為特藥救助項(xiàng)目、特材救助項(xiàng)目，對(duì)符合條件的參?；颊甙醋罡呦揞~內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的70%予以救助。

2.2醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的救助

2.2.1特病救助。

參?；颊咭蚧贾卮蠹膊　⒑币姴?，為維持生命，需終生持續(xù)治療，且常年需支出巨額醫(yī)療費(fèi)用的，經(jīng)專家論證確定為特病救助項(xiàng)目。符合條件的患者一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過3000元的，納入特病救助，按超過部分的70%給予救助，年度救助額不超過10萬元。

2.2.2大額救助。

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)自負(fù)費(fèi)用超過2萬元的，納入大額救助，按超過部分的70%給予救助，不設(shè)救助封頂線。

2.2.3超限救助。

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，已超過統(tǒng)籌基金最高支付限額及大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額的，按超過部分的90%給予救助，年度救助額不超過20萬元。

3大病醫(yī)療救助制度的實(shí)踐

有些跨國(guó)公司的新藥（含新的器材或技術(shù)）療效確切，在國(guó)外早已上市，但因價(jià)格高，短期內(nèi)難以納入我國(guó)醫(yī)保目錄。這些公司為打開銷路，通過慈善機(jī)構(gòu)向患者有限贈(zèng)藥，不少危重患者用藥后病情大為好轉(zhuǎn)，但贈(zèng)藥達(dá)到提取限額后，只能自費(fèi)購(gòu)藥。贈(zèng)藥的方式雖然擴(kuò)大了藥品銷路，但不能解決患者的后續(xù)治療問題，而且對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策帶來較大的負(fù)面影響。青島市將群眾訴求強(qiáng)烈的藥品和器材，經(jīng)臨床專家論證推薦，納入與相關(guān)藥商談判的范圍，提出以“減負(fù)”為導(dǎo)向，以“降費(fèi)”為核心，采取復(fù)合式“降費(fèi)”模式，形成“二次定價(jià)”。經(jīng)逐一談判，包括倍泰龍、索馬杜林、科望、全可利、施達(dá)賽、索坦、赫塞汀、凱美納在內(nèi)的8種特藥和腦深部電刺激療法刺激器1種特殊醫(yī)療器械納入第一批救助范圍。

3.1多方共付機(jī)制

在重大疾病醫(yī)療救助過程中，積極引入多方資源惠澤參?；颊?，支持和鼓勵(lì)慈善機(jī)構(gòu)、愛心企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)與供應(yīng)商參與大病救助。醫(yī)?；鸷拓?cái)政投入體現(xiàn)了政府的主導(dǎo)責(zé)任，保障資金來源的穩(wěn)定性。慈善機(jī)構(gòu)、社會(huì)捐贈(zèng)、藥品生產(chǎn)商和供應(yīng)商的費(fèi)用分擔(dān)，可最大限度地整合社會(huì)各方資源，形成互助共濟(jì)合力。多方共付機(jī)制，為城鎮(zhèn)大病救助制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)提供了重要保障。

3.2競(jìng)價(jià)談判機(jī)制

以降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)為核心，由政府部門主導(dǎo)，將群眾訴求強(qiáng)烈、臨床專家推薦的藥品和器材納入談判品種，圍繞價(jià)格、贈(zèng)藥、服務(wù)等方面進(jìn)行全方位談判。在談判手段上，堅(jiān)持靈活多變，引導(dǎo)藥品企業(yè)采用“打包式”降低費(fèi)用模式。除對(duì)特藥特材本身進(jìn)行降價(jià)讓利外，要求企業(yè)降低贈(zèng)藥門檻、加大贈(zèng)藥力度，在首批納入特藥的8種藥品中，有5種對(duì)符合用藥條件的低?；颊邔?shí)行全程免費(fèi)贈(zèng)藥。作為制度準(zhǔn)入條件，藥品企業(yè)還要拿出部分資金，用于改進(jìn)患者服務(wù)、用藥隨訪、健康教育和治療輔導(dǎo)等。為避免特藥的過度使用，強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)每種藥品的適用癥和流行病學(xué)調(diào)查資料，測(cè)算參保人群中可能應(yīng)用該藥的人數(shù)，并通過談判限定藥品的年度使用總量，超過總量的費(fèi)用由供應(yīng)商按醫(yī)保救助比例承擔(dān)。通過談判，一方面降低了參保患者的自負(fù)費(fèi)用，另一方面引導(dǎo)藥品企業(yè)合理營(yíng)銷以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥。

3.3特藥特材準(zhǔn)入機(jī)制

特藥特材救助實(shí)行專項(xiàng)管理，在遴選藥品時(shí)，以最大限度實(shí)現(xiàn)有效治療為主要依據(jù)，力求科學(xué)準(zhǔn)確。以被國(guó)內(nèi)治療指南一致推薦為HER2陽(yáng)性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥赫賽汀為例，在乳腺癌患者中HER2陽(yáng)性乳腺癌約占20%-30%，因此將基因檢測(cè)結(jié)果為HER2陽(yáng)性作為申請(qǐng)?zhí)厮幘戎臈l件之一。目前，本市已有100余位HER2陽(yáng)性乳腺癌患者通過審核獲得特藥救助，取得了良好的臨床效果。

3.4責(zé)任醫(yī)師評(píng)估制度

經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)的特藥救助、特材救助責(zé)任醫(yī)師共82名。申請(qǐng)?zhí)厮幘戎?、特材救助待遇資格的參?；颊撸仨毻ㄟ^責(zé)任醫(yī)師申請(qǐng)并開處方，才能獲得大病醫(yī)療救助。同時(shí)，對(duì)已享受救助待遇的患者，在診療過程中責(zé)任醫(yī)師要實(shí)行再評(píng)估，確定應(yīng)用療效以及是否適合繼續(xù)使用特藥特材。大病醫(yī)療救助責(zé)任醫(yī)師制度的建立，一方面使參?；颊叩玫綑?quán)威專家的評(píng)估，確保合理診療；另一方面也為醫(yī)保部門提供強(qiáng)有力的智力支持，確保救助基金合理支出。醫(yī)保部門除抽查外，還要定期對(duì)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組織責(zé)任醫(yī)師對(duì)相關(guān)藥品、器材使用的合理性及療效進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)完善管理措施，提出政策調(diào)整的建議。

4大病醫(yī)療救助制度的實(shí)施成效

截至2013年底，青島市共有6.9萬人次享受到大病醫(yī)療救助待遇，救助金額約1.9億元。借助醫(yī)療救助政策和醫(yī)保管理平臺(tái)，一些中低收入家庭的特殊疾病患者也用上了高值藥品和器材，不僅延長(zhǎng)了患者的生命，而且提高了患者的生存質(zhì)量。

4.1患者個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕

申請(qǐng)大病醫(yī)療救助人員因罹患重大疾病而導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，制度針對(duì)特定的救助項(xiàng)目不設(shè)立起付線或設(shè)立較低起付線，并規(guī)定了較大額度的報(bào)銷比例，被救助人員可以低價(jià)甚至免費(fèi)使用治療重癥的高值藥品。以赫塞汀為例，該藥每支售價(jià)是2萬多元，患者個(gè)人全自費(fèi)用藥靶向治療一年約需30余萬元。赫塞汀作為特藥納入大病救助項(xiàng)目后，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%，加上藥品企業(yè)通過慈善機(jī)構(gòu)無償贈(zèng)藥，用藥治療一個(gè)療程的費(fèi)用僅4萬余元。又如治療BH4缺乏癥的藥品科望，大病救助制度實(shí)施后，通過醫(yī)保部門、藥品企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)三方合作，免費(fèi)為18歲以下的青少年兒童提供用藥。經(jīng)過及時(shí)發(fā)現(xiàn)并定期服藥的兒童，其身體機(jī)能與健全孩子相差無幾，不但使患兒家庭負(fù)擔(dān)減輕，更為孩子順利接受教育、融入社會(huì)創(chuàng)造了良好的條件。年近七旬的魏老太，因罹患重度帕金森氏病，生活不能自理已有兩年，在接受腦深部電刺激器（簡(jiǎn)稱DBS）治療一個(gè)月后，王老太在家人陪同下親自到醫(yī)保大廳窗口辦理報(bào)銷手續(xù)。治療過程中使用的兩個(gè)單側(cè)S型DBS，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)14萬多元，納入大病醫(yī)療救助特材救助范圍后，個(gè)人只負(fù)擔(dān)4.3萬元，醫(yī)保報(bào)銷近10萬元，她深有感觸地說：“真沒想到我還有能下床走路的一天，多虧了政府的好政策?！?/p>

4.2實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保多方共贏

大病救助制度以醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)為“支點(diǎn)”，運(yùn)用協(xié)商談判機(jī)制，引入慈善機(jī)構(gòu)、供應(yīng)商（藥品生產(chǎn)企業(yè)）、捐助企業(yè)及個(gè)人多方資源，大大提升了患者使用高值高效藥品器材的支付能力，促進(jìn)部分特種藥品的運(yùn)行模式從慈善式轉(zhuǎn)為醫(yī)保式?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，后續(xù)治療得到有效保障；供應(yīng)商的營(yíng)銷成本降低，銷量增加；醫(yī)保的保障能力提高，此前因慈善贈(zèng)藥停止而形成的大量上訪問題徹底解決。

篇8

0引言

目前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對(duì)象是農(nóng)民。

1現(xiàn)存三種模式差異比較

1.1面對(duì)人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學(xué)生、未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生等?！靶罗r(nóng)合”是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，主要面向的是農(nóng)民。

1.2繳費(fèi)來源不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼；新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為：參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，省、市、縣三級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，中央財(cái)政補(bǔ)助。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。新農(nóng)合的醫(yī)療待遇最低，報(bào)銷的范圍也最小。

1.4繳費(fèi)要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是當(dāng)年購(gòu)買，次年生效享受報(bào)銷待遇，其最低檔費(fèi)用為20元/年/人。

2現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障實(shí)施狀況

2.1農(nóng)民工是我國(guó)二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。他們?cè)诔鞘兄袑儆诒贿吘壔囊活惾后w，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。很多農(nóng)民工外出打工以后“新農(nóng)合”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。在他們受到病痛侵?jǐn)_時(shí)，多是拖延病情而不及時(shí)就醫(yī),所以“新農(nóng)合”對(duì)他們來說名存實(shí)亡。

2.2現(xiàn)階段所能覆蓋到農(nóng)民工的各項(xiàng)醫(yī)療保障政策太少，滿意度太低一些農(nóng)民工不參加“新農(nóng)合”主要是基于“新農(nóng)合”的保障水平低，更重要的是農(nóng)民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農(nóng)村報(bào)銷，參加和理賠程序太繁瑣等。

3農(nóng)民工投保意愿調(diào)查

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”在執(zhí)行上是相互獨(dú)立的，很多農(nóng)民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫(yī)療，所以合作醫(yī)療對(duì)他們來說名存實(shí)亡，而城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)又覆蓋不到他們。所以52.8%農(nóng)民工希望一種確實(shí)可以保障他們利益的醫(yī)療保障模式，這種模式應(yīng)該是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的，適合農(nóng)民工特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。另外，現(xiàn)有的保障范圍太小，并不能切實(shí)保障農(nóng)民工的利益，大多數(shù)農(nóng)民工希望保障范圍擴(kuò)大，調(diào)查顯示，49.10%的單位認(rèn)為對(duì)農(nóng)民工應(yīng)該大小病都保，所以在制度建設(shè)上，可以考慮擴(kuò)大農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農(nóng)民工對(duì)基本醫(yī)療的可及性。

4基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下的模式選擇

根據(jù)以上的分析，我們可以得出四種模式供農(nóng)民工這個(gè)群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第一種模式是單獨(dú)為農(nóng)民工設(shè)立一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，設(shè)立單獨(dú)的賬戶，由專門的組織負(fù)責(zé)管理，單獨(dú)保障農(nóng)民工的切實(shí)利益。由我國(guó)發(fā)展目標(biāo)是和諧發(fā)展城鄉(xiāng)，可知這種單獨(dú)為農(nóng)民工設(shè)立的模式是與現(xiàn)實(shí)目標(biāo)相違背的，所以不能采取。

第二種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題一視同仁。但是農(nóng)民工的特征是流動(dòng)性大,流動(dòng)于不同城市間,在不同地區(qū)參保只能保證當(dāng)期，所以只保住院的醫(yī)療保障制度對(duì)大多數(shù)青壯年農(nóng)民工來說，醫(yī)療保險(xiǎn)沒有吸引力。

第三種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)加入到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，保障農(nóng)民工的利益。根據(jù)農(nóng)民工的流動(dòng)性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農(nóng)民工的。

第四種模式是，建立一種全面統(tǒng)籌的，把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保險(xiǎn)模式相結(jié)合的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的有機(jī)統(tǒng)籌發(fā)展，保障農(nóng)民工的切身利益。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，為從根本上解決“三農(nóng)”問題、改變二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)指明了方向。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌促進(jìn)和諧發(fā)展，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)共同發(fā)展，促進(jìn)公共資源在城鄉(xiāng)之間均衡配置。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下，我國(guó)應(yīng)該選擇能加強(qiáng)農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)，使農(nóng)民工與城鎮(zhèn)居民享有同等待遇，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動(dòng)就業(yè)，加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的人力資源市場(chǎng)，引導(dǎo)農(nóng)民有序外出就業(yè)的模式。這種模式在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的銜接以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)化中實(shí)現(xiàn)三大系統(tǒng)間關(guān)系互動(dòng)和演化均衡。根據(jù)分析得出，這種模式應(yīng)該是第四種模式，即把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保障模式相結(jié)合的一種模式，這是最適合我國(guó)現(xiàn)階段發(fā)展需要的，它保證了政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。超級(jí)秘書網(wǎng)：

參考文獻(xiàn)：

篇9

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

全國(guó)第五次人口普查表明，2005年全國(guó)進(jìn)城務(wù)工和在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)的農(nóng)民工總數(shù)超過2億，其中進(jìn)城務(wù)工人員1.2億左右，并且這一數(shù)字還將遞增。農(nóng)民工廣泛分布在國(guó)民經(jīng)濟(jì)各個(gè)行業(yè)。據(jù)新華社的一份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，目前在全國(guó)第二產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員中，農(nóng)民工占到了57.6%，其中加工制造業(yè)占68%，建筑業(yè)占80%；在全國(guó)第三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員中，農(nóng)民工占到了52%；城市建筑、環(huán)保、家政、餐飲服務(wù)人員90%都是農(nóng)民工。由于文化素質(zhì)較低，農(nóng)民工對(duì)高層次就業(yè)崗位的選擇機(jī)會(huì)非常小，絕大多數(shù)只能從事那些技術(shù)含量低，臟、重、累、苦、險(xiǎn)的工作。不僅勞動(dòng)強(qiáng)度大，經(jīng)濟(jì)收入低，而且缺乏必要的勞動(dòng)保護(hù)，生活環(huán)境、飲食條件差，受傷和生病的可能性很大。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，僅2003年上半年全國(guó)建筑行業(yè)共發(fā)生安全生產(chǎn)事故586起，受傷害的90%是農(nóng)民工。2004年底在北京農(nóng)民工某聚居地的調(diào)查顯示，500份問卷調(diào)查結(jié)果中，有39.1%的人生過病，有些甚至多次生病，12.9%的農(nóng)民工生病在3次以上；在生過病的農(nóng)民工中，59.3%的人沒有花錢看病，另外40.7%花錢看病的人人均支出是885.46元，而所在單位為其看病的平均支出卻僅有70.15元，不足實(shí)際看病花費(fèi)的l/l2。農(nóng)民工，作為農(nóng)民與工人的結(jié)合體，他們是農(nóng)民，又身處城市，而無法享受新型的農(nóng)村合作醫(yī)療帶來的好處；他們是工人，由于二元戶籍制度的限制，又無法同城鎮(zhèn)職工一樣享受平等的醫(yī)療保障待遇，他們往往被排除在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系之外。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因探究

1.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度性缺失和不完善。在傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體制中，我國(guó)醫(yī)療保障制度的三大支柱是城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療。其中除公費(fèi)醫(yī)療制度外，勞保醫(yī)療其主要對(duì)象是國(guó)有企業(yè)職工，部分集體企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行，其經(jīng)費(fèi)來源于企業(yè)按工資總額的一定比例提取，其主體服務(wù)對(duì)象仍為廣大城鎮(zhèn)職工，農(nóng)民工難以爭(zhēng)得一席之地。而新型的農(nóng)村合作醫(yī)療，其主體服務(wù)對(duì)象為農(nóng)民，采取個(gè)人繳納為主，公共財(cái)政資助與合作信用保險(xiǎn)相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民工并沒有被包含在這三個(gè)支柱的醫(yī)療對(duì)象之中，完全處于醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)之外。由于政策及制度設(shè)計(jì)的偏失，農(nóng)民工權(quán)益保障問題在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒有得到充分重視。盡管近年來出臺(tái)了一些有關(guān)農(nóng)民工醫(yī)療保障政策，但由于操作性不強(qiáng)，農(nóng)民工看病難、看病貴等情況依然存在。雖然農(nóng)民工是以青壯年勞動(dòng)者為主的群體，但由于其總體工作環(huán)境較差等原因，生病在所難免。有資料顯示，外來農(nóng)村流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)院服務(wù)的利用率大大低于當(dāng)?shù)鼐用瘛?1%的人患病后不采取任何醫(yī)療措施；65%的人患病后靠自我醫(yī)療，因?yàn)榛ㄙM(fèi)較低；24%的人患病后雖去就醫(yī)，但其中48%的人是利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或私人診所(多數(shù)是無照經(jīng)營(yíng))提供的服務(wù)，只有在疾病嚴(yán)重時(shí)，才會(huì)去高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；而在應(yīng)該住院治療者中，有30%的人放棄住院，因?yàn)橹Ц恫黄鸢嘿F的住院費(fèi)用。

2.城鄉(xiāng)二元格局對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障的制約。我國(guó)目前仍為城鄉(xiāng)二元格局的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，農(nóng)村社會(huì)保障制度長(zhǎng)期滯后，究其原因，主要是我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期存在，在此基礎(chǔ)上也形成了二元社會(huì)保障體系。二元戶籍制度的實(shí)行，雖然促進(jìn)和加速了國(guó)家工業(yè)化的進(jìn)程，但同時(shí)也造成了我國(guó)城鄉(xiāng)差距越拉越大。二元戶籍制是城鄉(xiāng)不平等的最大根源，使得農(nóng)民進(jìn)城后仍然無法擺脫“農(nóng)民”的身份。農(nóng)民工已是產(chǎn)業(yè)工人和城鎮(zhèn)人口的重要組成部分，但在城市他們?nèi)蕴幱谂c城鎮(zhèn)戶口的市民身份不同、權(quán)利不等的“二等公民”的地位。二元戶籍制度形成的城鄉(xiāng)分割制度在醫(yī)療方面的體現(xiàn)是：二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了城鄉(xiāng)社會(huì)保障的落差。國(guó)家通過建立項(xiàng)目齊全、水平比較高且個(gè)人不負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用的社會(huì)保障制度，使城市職工的低工資得到了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，城鎮(zhèn)企事業(yè)職工的醫(yī)療問題由國(guó)家和企業(yè)共同承擔(dān)，而農(nóng)民工的醫(yī)療保障主要依靠家庭，國(guó)家對(duì)農(nóng)民的社會(huì)保障的承諾卻微乎其微，除少數(shù)農(nóng)民工在特殊情況下能夠得到少量的國(guó)家救濟(jì)外，國(guó)家在農(nóng)民工的醫(yī)療方面不承擔(dān)任何責(zé)任，這就意味著大多數(shù)農(nóng)民工在醫(yī)療方面得不到國(guó)家的任何“照顧”。除民政部門提供的社會(huì)救濟(jì)外，農(nóng)村實(shí)際不存在完整的社會(huì)保障體系。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在2003年，占國(guó)家人口70%左右的農(nóng)民的社會(huì)保障支出僅占全國(guó)社會(huì)保障費(fèi)的11%，而占30%左右的城市居民卻占有社會(huì)保障費(fèi)89%。城市人口人均享受的社會(huì)保障費(fèi)用己是農(nóng)村人均30倍之多。盡管現(xiàn)階段，有一部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)行了新的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但作為農(nóng)民中的一個(gè)特殊群體的農(nóng)民工來說，其“看病難，就醫(yī)貴”的問題，并沒有切實(shí)解決。

3.醫(yī)療資源配置不合理對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障建設(shè)的影響。經(jīng)過30年的改革開放，中國(guó)農(nóng)村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟(jì)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，然而，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并沒有給農(nóng)民在看病問題上帶來太多的實(shí)惠。我國(guó)人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫(yī)療資源，其80%都集中在城市。從1998年到2003年農(nóng)民人均收入年均增長(zhǎng)2.48%，但醫(yī)療衛(wèi)生支出年均增長(zhǎng)11.48%，后者的增長(zhǎng)是前者的近5倍。據(jù)有關(guān)媒體報(bào)道，至今中國(guó)農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因看不起病，在廣東那樣的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應(yīng)住院而不能住院。另外，我國(guó)社會(huì)保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農(nóng)民的“后顧之憂”。在廣大的農(nóng)村，社會(huì)保障體系基本上處于“空白地帶”，“看病難、看病貴”是目前中國(guó)農(nóng)村比較普遍的現(xiàn)象。

我國(guó)醫(yī)療資源配置極不合理，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)和城市集中了我國(guó)大部分衛(wèi)生資源，而城市衛(wèi)生資源又主要集中在少數(shù)大醫(yī)院，也就是說80%左右的衛(wèi)生資源集中在城市，城市中80%的衛(wèi)生資源又集中在大醫(yī)院，而農(nóng)村的合作醫(yī)療開展難度較大，缺醫(yī)少藥問題嚴(yán)重。衛(wèi)生部原部長(zhǎng)高強(qiáng)在其報(bào)告中曾指出：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療資源配置不合理，與改革開放初期因?yàn)獒t(yī)療資源嚴(yán)重缺乏而導(dǎo)致的老百姓就醫(yī)困難不同，現(xiàn)在看病不容易更多的是醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡造成的。醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院。不僅讓社區(qū)和農(nóng)村沒有能力承擔(dān)起基本的醫(yī)療功能，而且也讓以“高藥價(jià)、高耗材”為特征的過度醫(yī)療消費(fèi)愈演愈烈。老百姓得了病在當(dāng)?shù)氐貌坏接行е委熁蛘卟幌嘈女?dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)，只奔大城市大醫(yī)院，從而讓這些醫(yī)院陷入門診的海洋中。世界衛(wèi)生組織2000年的報(bào)告顯示，中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效被列為全球191個(gè)國(guó)家的第144位，衛(wèi)生籌資的公平性被列為全球倒數(shù)第4位。

三、創(chuàng)新農(nóng)民工醫(yī)療保障機(jī)制的思考與對(duì)策建議

未來15年我國(guó)將進(jìn)入城鎮(zhèn)化快速發(fā)展時(shí)期，城鎮(zhèn)人口年均增長(zhǎng)1個(gè)百分點(diǎn)，約合1300-1500萬人，需要大量吸收農(nóng)村轉(zhuǎn)移人口，而農(nóng)民工是最有可能成為城鎮(zhèn)人口的潛在人群。如果農(nóng)民工長(zhǎng)期游離于社會(huì)保障體系之外，根本不可能在城鎮(zhèn)穩(wěn)定下來，勢(shì)必影響城鎮(zhèn)化進(jìn)程及其質(zhì)量，不利于農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移和促進(jìn)“三農(nóng)”問題的解決。1.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的選擇。目前實(shí)行的城鄉(xiāng)分割的二元結(jié)構(gòu)是一種變相的社會(huì)身份等級(jí)制，在這種結(jié)構(gòu)框架中，農(nóng)民工的權(quán)益被排除在社會(huì)權(quán)益保障的范圍之外。農(nóng)民工權(quán)益問題同時(shí)也是一個(gè)基本人權(quán)問題，是恢復(fù)農(nóng)民的“國(guó)民待遇”問題，是承認(rèn)和擴(kuò)大公民權(quán)利問題，是一視同仁地保障城鄉(xiāng)勞動(dòng)者合法權(quán)益的問題。當(dāng)前最重要的是打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，使農(nóng)民工真正享有憲法所賦予的平等權(quán)。

農(nóng)民工社會(huì)保障制度的選擇既要適應(yīng)農(nóng)民工的特點(diǎn)和需求，保證其社會(huì)保障權(quán)益不受侵害，又要便于同改革后的城鎮(zhèn)社保相銜接。體現(xiàn)這些要求的一個(gè)關(guān)鍵，是為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)專門建立過渡性的個(gè)人賬戶制度。其優(yōu)勢(shì)是繳費(fèi)有選擇的彈性，便于農(nóng)民工低費(fèi)率進(jìn)入，易為用人單位接受；賬戶權(quán)益可累積計(jì)算；增強(qiáng)待遇的可攜帶性，適應(yīng)農(nóng)民工頻繁流動(dòng)需要不斷轉(zhuǎn)移和接續(xù)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的情況，保證其社會(huì)保障權(quán)益不受侵害；便于通過個(gè)人賬戶折算，與城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度有效對(duì)接。

2.發(fā)揮政府的作用是完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的重要前提。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府的職能主要是向公民提供公共產(chǎn)品，公共物品是指具有非排他性、非競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品，這就決定了公共物品由政府提供的必要性。農(nóng)民工醫(yī)療保障制度屬社會(huì)保障制度范疇，具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，是一種典型的公共產(chǎn)品，是以確保廣大農(nóng)民的基本生活條件為目標(biāo)和宗旨的，這一性質(zhì)決定了農(nóng)村社會(huì)保障職責(zé)的主角是政府，理應(yīng)由政府來提供。縱觀世界各國(guó)的社會(huì)保障，從其誕生之日起，都是由政府組織實(shí)施的，是一種政府行為。社會(huì)保障制度是社會(huì)財(cái)富和資源的再分配，在構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的過程中，國(guó)家承擔(dān)著不可推卸的職責(zé)，政府有義務(wù)根據(jù)國(guó)家財(cái)力和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)保障建設(shè)，通過一系列的制度創(chuàng)新來構(gòu)建并逐步完善農(nóng)村社會(huì)保障制度，并以之替代土地保障制度，促進(jìn)城鎮(zhèn)化和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化進(jìn)程。

農(nóng)民工在農(nóng)村都有承包地，有基本的生活資料。但土地屬于國(guó)有，農(nóng)民工只對(duì)其所承包的土地享有經(jīng)營(yíng)權(quán)，對(duì)土地進(jìn)行承包權(quán)的轉(zhuǎn)讓則缺乏相應(yīng)的政策依據(jù)，因而對(duì)土地承包權(quán)的轉(zhuǎn)讓自由度很小。當(dāng)他們離開自己的家鄉(xiāng)進(jìn)城務(wù)工時(shí)，就無法通過轉(zhuǎn)讓承包地來獲取基本生活保障，一旦得病更無力承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用。要解決這方面的問題，政府的責(zé)任重大：一方面，政府承擔(dān)著推進(jìn)城市戶籍制度改革的任務(wù)。各級(jí)政府應(yīng)積極推進(jìn)城市化進(jìn)程，繼續(xù)深化戶籍制度改革，進(jìn)一步降低農(nóng)民工成為城市居民的門檻。另一方面，政府必須加快進(jìn)行農(nóng)村承包土地經(jīng)營(yíng)制度改革，及早出臺(tái)一些土地流轉(zhuǎn)政策。如：農(nóng)民工如何將承包土地交給國(guó)家以取得一筆土地經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)讓金，然后存入個(gè)人醫(yī)療和其他社會(huì)保障的相關(guān)賬戶，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，也就是學(xué)術(shù)界和政府正在研究的“土地?fù)Q保障”機(jī)制。同時(shí)，政府要協(xié)調(diào)處理好各方面的利益關(guān)系，切實(shí)保障農(nóng)民工的權(quán)益。

3.創(chuàng)新和完善農(nóng)民工醫(yī)療保障機(jī)制。農(nóng)民工這一群體所從事的工作一般是工業(yè)、建筑業(yè)、餐飲業(yè)和服務(wù)業(yè)，工作的特點(diǎn)是工作量大、工作強(qiáng)度高、環(huán)境艱苦，有許多工作甚至存在著安全隱患問題。由于他們的流動(dòng)性大，工作更換頻繁及缺乏培訓(xùn)，加上多數(shù)休息時(shí)間不足，導(dǎo)致事故發(fā)生概率進(jìn)一步增高。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，2004年共有10.8萬農(nóng)民工因生產(chǎn)意外致死，死亡率0.08%、傷殘率高達(dá)0.5%，他們面臨著嚴(yán)峻的工傷、醫(yī)療、養(yǎng)老等問題。因此，首先為農(nóng)民工建立工傷保險(xiǎn)制度，應(yīng)當(dāng)作為最基本的社會(huì)保障項(xiàng)目?jī)?yōu)先加以建立。該保障項(xiàng)目對(duì)農(nóng)民工是一種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的分散機(jī)制，對(duì)用人單位則是符合國(guó)際慣例和建立在《勞動(dòng)法》基礎(chǔ)上的工傷賠償機(jī)制。探索對(duì)農(nóng)民工的綜合社保制度，上海市2002年開始實(shí)行農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)制度，包括老年補(bǔ)貼、工傷(或者意外傷害)和住院醫(yī)療三項(xiàng)保險(xiǎn)待遇。綜合保險(xiǎn)費(fèi)率為12.5%(其中7%為養(yǎng)老補(bǔ)貼)，由單位繳費(fèi)；費(fèi)基為上年度該市職工月平均工資的60%。到2005年6月，有180萬農(nóng)民工入保，占農(nóng)民工總數(shù)的近50%。由勞動(dòng)保障部門管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作。這種辦法簡(jiǎn)單易行，本人不需繳費(fèi)，易為農(nóng)民工接受，較好地解決了農(nóng)民工面臨的工傷和大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的問題，具有一定的參考意義。

近期，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司借鑒“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系”的運(yùn)作方式，提出通過建立“農(nóng)村意外保障體系”來解決農(nóng)民普遍擔(dān)憂的意外事故風(fēng)險(xiǎn)。政府可以借鑒在“新農(nóng)合”試點(diǎn)和推廣過程中建立積累的客戶和運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，利用其強(qiáng)大的公眾影響力、宣傳渠道和相應(yīng)的基層組織積極推廣和普及“農(nóng)村意外保障體系”。保險(xiǎn)企業(yè)則負(fù)責(zé)包括銷售、核保、理賠等一系列具體的運(yùn)營(yíng)服務(wù)。在推廣“農(nóng)村意外保障體系”的過程中采取這種“由政府負(fù)責(zé)主導(dǎo)、保險(xiǎn)行業(yè)具體實(shí)施”的方式，有利于實(shí)現(xiàn)運(yùn)作的專業(yè)性和有效性，緩解政府的救助壓力，釋放社會(huì)保障資源，消除社會(huì)發(fā)展的不和諧因素，從而進(jìn)一步增強(qiáng)社會(huì)穩(wěn)定性，為持續(xù)穩(wěn)定和諧發(fā)展提供保證。

4.推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的法律制度建設(shè)。社會(huì)保障制度是一項(xiàng)復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)制度，要使農(nóng)村社會(huì)保障工作走上規(guī)范化的軌道并發(fā)揮積極作用，就必須保證其規(guī)范性和相對(duì)穩(wěn)定性。而制度的權(quán)威性、嚴(yán)肅性和強(qiáng)制性都需要法律來維護(hù)。立法是制度生死攸關(guān)的保障，實(shí)現(xiàn)社保的法制化，是國(guó)外社會(huì)資金管理的成功經(jīng)驗(yàn)，也是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的客觀要求。社會(huì)保障是關(guān)系國(guó)計(jì)民生和由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)過渡的重要事業(yè)，依靠行政部門的規(guī)定、辦法很難維持其強(qiáng)制性和社會(huì)認(rèn)同感，必須正式立法，以體現(xiàn)社會(huì)保障的法律規(guī)定性。時(shí)至今日，我國(guó)還沒有一部系統(tǒng)完整的社會(huì)保障法規(guī)，農(nóng)村社會(huì)保障一直依靠各級(jí)政府的政策、文件進(jìn)行引導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)農(nóng)民在自愿基礎(chǔ)上參加的原則。因?yàn)檎卟痪邆浞尚Я?，很容易受到?guó)家政治、經(jīng)濟(jì)等變化的影響，使農(nóng)村社會(huì)保障工作無法可依、無章可循，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)和不穩(wěn)定性。

因此，加強(qiáng)農(nóng)村社會(huì)保障的立法，是建立農(nóng)村社會(huì)保障制度一個(gè)重大舉措。國(guó)家應(yīng)盡快制定《農(nóng)村社會(huì)保障法》，將關(guān)系到國(guó)家穩(wěn)定和億萬農(nóng)民切身利益的農(nóng)村社會(huì)保障中的有關(guān)各方承擔(dān)的責(zé)任以法的形式明確下來。通過立法對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障制度的作用、管理體制以及各種保障形式的保障范圍和保障方式做出明確的規(guī)定，將農(nóng)村社會(huì)保障的運(yùn)行納入法制化、制度化軌道，使農(nóng)村社會(huì)保障制度的運(yùn)行有法可依，有章可循。

我國(guó)現(xiàn)在仍是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，在工業(yè)化的歷史進(jìn)程中，改變農(nóng)民工的生存現(xiàn)狀，切實(shí)保障農(nóng)民工的合法權(quán)益，逐步建立農(nóng)村社會(huì)保障制度，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的要求，逐步加大公共財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)的投入，是貫徹落實(shí)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀的內(nèi)在要求，也是社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)之一，更是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的必要保證。將農(nóng)民工納入社會(huì)保障體系，使之享有和城市職工平等的受保障的權(quán)利，這是消除社會(huì)保障體系上的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)特征、完善社會(huì)保障制度建設(shè)的一大跨越，是中國(guó)社會(huì)文明進(jìn)程的一大跨越，這一步跨越，托起了農(nóng)民工的夢(mèng)想，也托起了國(guó)家的希望。這不僅因?yàn)槲覀兪寝r(nóng)民人口占絕大多數(shù)的國(guó)度，農(nóng)民問題仍是中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展最根本的問題，而且農(nóng)民工是城鄉(xiāng)聯(lián)系的橋梁，也是解決農(nóng)民、農(nóng)村問題的關(guān)鍵點(diǎn)。這一跨越在縮小城鄉(xiāng)差別的同時(shí)，充分體現(xiàn)了社會(huì)公正和公平，它有助于社會(huì)建立起城鄉(xiāng)均衡發(fā)展的理念，樹立起公共資源共享的平等價(jià)值觀，而這深層觀念上的革新，將是經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)：

[1]王延杰.中國(guó)公共經(jīng)濟(jì)理論與實(shí)踐[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，20O4.

篇10

一、道路的選擇：意識(shí)與經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”和“福利國(guó)家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險(xiǎn)擴(kuò)展到保障健康的所有物質(zhì)和服務(wù)；實(shí)踐上，經(jīng)濟(jì)危機(jī)和戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國(guó)家政府采取積極的干預(yù)政策，公共財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療保險(xiǎn)的大部分費(fèi)用。1942年的貝弗里奇計(jì)劃覆蓋了英國(guó)全民生活各個(gè)方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達(dá)國(guó)家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。

與此同時(shí)，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經(jīng)合組織也配合計(jì)劃經(jīng)濟(jì)建立國(guó)家福利型社會(huì)保障，國(guó)家負(fù)責(zé)勞動(dòng)者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國(guó)，從1932年蘇區(qū)的《勞動(dòng)法》已經(jīng)得到體現(xiàn)，1951年的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國(guó)有、私營(yíng)、公司合營(yíng)企業(yè)94%的職工。(孫光德，董克用，2000)

這是人類歷史上最接近“理想國(guó)”的美好時(shí)光，同在20世紀(jì)70年代末，兩個(gè)互相隔離的世界都面臨了制度危機(jī)。西方直接表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)危機(jī)。當(dāng)時(shí)歐共體各國(guó)社會(huì)福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達(dá)50%以上；當(dāng)時(shí)經(jīng)合組織國(guó)家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達(dá)80%，歐洲九國(guó)人均社保支出占GDP比重上升了10個(gè)百分點(diǎn)。

然而作為整體經(jīng)濟(jì)制度的一部分，社會(huì)保障制度安排與政治意識(shí)形態(tài)密切相關(guān)，以致改革反過來受到了制約。從現(xiàn)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，由于“意識(shí)形態(tài)是減少提供其他制度安排的服務(wù)費(fèi)用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動(dòng)分工，收入分配和社會(huì)現(xiàn)行制度結(jié)構(gòu)是否公平，從而使決策過程簡(jiǎn)化；但是，諾斯指出，在個(gè)人發(fā)展新的意識(shí)形態(tài)以適應(yīng)變化了的經(jīng)驗(yàn)之前，必須有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)和意識(shí)形態(tài)不一致的積累過程。西歐完善的社會(huì)保障制度得到當(dāng)時(shí)主導(dǎo)各國(guó)政治的社會(huì)的支持，“全民福利”不僅成為政治目標(biāo)，已經(jīng)漸漸成為人們生活的事實(shí)，1965年-1975年間，英、法和聯(lián)邦德國(guó)不僅醫(yī)療保險(xiǎn)開支達(dá)到GDP的10%，而且平均每年增長(zhǎng)幅度達(dá)15%左右。經(jīng)濟(jì)危機(jī)、失業(yè)、人口老齡化，都使社會(huì)保障支出飛速增長(zhǎng)。然而，深諳意識(shí)形態(tài)作用的執(zhí)政黨只能以非常緩慢的速度，對(duì)保障水平進(jìn)行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負(fù)擔(dān)部分保障金，延長(zhǎng)領(lǐng)取疾病補(bǔ)助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國(guó)保守黨上臺(tái)執(zhí)政后，進(jìn)行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會(huì)保障、加收疾病補(bǔ)助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。

蘇聯(lián)的社會(huì)保險(xiǎn)制度選擇建立在純粹的意識(shí)形態(tài)基礎(chǔ)上，以解放無產(chǎn)者為目標(biāo)，按勞分配，故1917年11月誕生的“國(guó)家保險(xiǎn)”覆蓋全、內(nèi)容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動(dòng)貢獻(xiàn)進(jìn)行分配。社會(huì)主義國(guó)家成立初期，社會(huì)保障制度并未考慮經(jīng)濟(jì)承受力，而是作為對(duì)革命支持者承諾的兌現(xiàn)，即更多基于政治理性而非經(jīng)濟(jì)理性。

可見80年代前，社會(huì)保障制度作為經(jīng)濟(jì)政策，受到不同的意識(shí)形態(tài)的影響，經(jīng)過一、二十年的運(yùn)作，又強(qiáng)化了原制度的意識(shí)形態(tài)。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國(guó)政府和人民在承受財(cái)政赤字和生活水平下降的同時(shí)，也不得不進(jìn)行痛苦的反思，以形成一套能適應(yīng)新全球化經(jīng)濟(jì)環(huán)境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國(guó)家，如兩黨制的英國(guó)和政策設(shè)計(jì)合理的瑞典順利實(shí)現(xiàn)了過渡。而制度供給不足的國(guó)家，如蘇聯(lián)和東歐，以全面崩潰的代價(jià)，為改革提供空間。另外一些發(fā)展中國(guó)家，沒有為社保改革提供配套的經(jīng)濟(jì)政策，在失業(yè)率上升，通貨膨脹的環(huán)境下，改革徹底失敗。

各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，一國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力是完善醫(yī)療體系的必要條件，對(duì)貧困人口占很大比例的發(fā)展中國(guó)家來說，把有限的資源進(jìn)行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識(shí)形態(tài)剛性”又阻礙了一些國(guó)家，尤其是制度穩(wěn)定的發(fā)達(dá)國(guó)家為改進(jìn)效率而做出的努力。

中國(guó)醫(yī)療制度改革(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)改”)的失敗，在越過了最初的經(jīng)濟(jì)實(shí)力障礙之后(改革以來，中國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力已經(jīng)增長(zhǎng)了10倍)，也面臨著意識(shí)形態(tài)剛性問題。改革初期中國(guó)農(nóng)村從集體制向家庭農(nóng)作制的順利變遷，使“市場(chǎng)”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”。對(duì)改革者來說，將局部有效的意識(shí)形態(tài)擴(kuò)大到改革的困難領(lǐng)域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對(duì)稱和社會(huì)科學(xué)知識(shí)不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當(dāng)政府親手培育的既得利益集團(tuán)膨脹到影響社會(huì)安定(如藥品市場(chǎng)腐敗等)，當(dāng)政府手中的再分配權(quán)減弱到不足以減少社會(huì)不平等程度，當(dāng)權(quán)者的權(quán)威也將受到威脅。此時(shí)，為追求“權(quán)威最大化”，政治制度現(xiàn)代化、決策民主化是成本最小的選擇。

二、強(qiáng)制性制度變遷：市場(chǎng)規(guī)則的誤用

根據(jù)制度變遷的形式分，有強(qiáng)制性和誘致性變遷。但由習(xí)慣取代規(guī)則的操作成本相對(duì)于政治家主導(dǎo)的“突破式”規(guī)則變化而言，操作成本低，所以規(guī)則的邊際上總有習(xí)慣在起協(xié)調(diào)分工的作用，而且，制度的執(zhí)行成本越高，邊際越大?！罢侵贫仍谶呺H上的連續(xù)演變?cè)斐闪酥贫戎姓降囊彩强梢姷囊?guī)則的變化”。(汪丁丁，1999)

始于70年代末的中國(guó)改革表面上看是政府在開放后面臨國(guó)際壓力下采取的主動(dòng)式改革，包括醫(yī)療改革。但從一些官方資料看，在正規(guī)制度無法滿足民間對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求時(shí)，首先起到補(bǔ)充作用的是民間自發(fā)的供給。由于醫(yī)療設(shè)施分布的不平衡，農(nóng)村大多數(shù)基本醫(yī)療服務(wù)是由“赤腳醫(yī)生”提供的。1980年9月，衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》，把個(gè)體開業(yè)行醫(yī)并納人政府管理體系，報(bào)告說，“隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)放寬政策，興旺發(fā)展，各地廣開門路安排閑散人員就業(yè)，許多地方又陸續(xù)出現(xiàn)了個(gè)體開業(yè)行醫(yī)人員”，“同時(shí)，各地反映和群眾來訪中要求個(gè)體開業(yè)的也日漸增多”。事實(shí)上，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)制度增加了農(nóng)民收入，相應(yīng)的也提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，但政府卻“減少了對(duì)合作醫(yī)療體系的財(cái)政支持”。“赤腳醫(yī)生”數(shù)量減少，間接享受醫(yī)療保障的農(nóng)民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫(yī)生”要么繼續(xù)接受教育，要么開設(shè)了私人營(yíng)業(yè)，農(nóng)民不得不承擔(dān)幾乎所有基本醫(yī)療保障費(fèi)用。據(jù)四川省1979年底不完全統(tǒng)計(jì)，各種開業(yè)人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當(dāng)時(shí)，政府出臺(tái)措施“允許和保護(hù)”實(shí)際上已成為重要非政府醫(yī)療供給來源的“個(gè)體開業(yè)醫(yī)生”，(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，1980)，源自競(jìng)爭(zhēng)性非正式制度的壓力，也是對(duì)制度“邊際演變”的認(rèn)可和利用。但這一內(nèi)生制度演變?cè)?0年代的整個(gè)制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構(gòu)建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則，包括競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識(shí)和環(huán)境非常不成熟的自由市場(chǎng)提供本應(yīng)屆于非市場(chǎng)的公共產(chǎn)品。

強(qiáng)制性制度變遷既由政府主導(dǎo)，其變遷模式和方向有賴于統(tǒng)治者對(duì)強(qiáng)制推行一種新制度安排的預(yù)計(jì)邊際收益與預(yù)計(jì)邊際費(fèi)用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會(huì)在意識(shí)形態(tài)教育方面進(jìn)行投資，以使選民確信他的權(quán)威合法性，降低統(tǒng)治系統(tǒng)的費(fèi)用。另一方面，統(tǒng)治者偏好函數(shù)會(huì)隨國(guó)民財(cái)富增加而變化，從國(guó)民財(cái)富最大化，轉(zhuǎn)為威望最大化。

1978年后的中國(guó)首先重新建立了“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的意識(shí)形態(tài)，借助強(qiáng)大的國(guó)家宣傳機(jī)器，滲透到社會(huì)組織的各個(gè)層面，1979年出臺(tái)的、被看作最早的醫(yī)療改革政策：《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》，啟動(dòng)了“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的強(qiáng)制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家的改革經(jīng)驗(yàn)，在城鎮(zhèn)中建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式，啟動(dòng)了機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改革。

因此，首先是規(guī)則層面的制度改革。即重新界定醫(yī)療保障中政府、個(gè)人、企業(yè)三方的責(zé)任。經(jīng)歷了10年探索，1988年《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》標(biāo)志著“醫(yī)改”正式明確了市場(chǎng)化方向，規(guī)定了：

第一，關(guān)于激勵(lì)的規(guī)則：

1)推行各種形式的承包責(zé)任制。衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)只限于合同內(nèi)。

2)下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同職責(zé)外的業(yè)務(wù)收入分配權(quán)。

3)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異定價(jià)。

4)對(duì)全民所有制和集體所有制的醫(yī)療服務(wù)企業(yè)減免稅

第二，關(guān)于懲罰的規(guī)則