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篇1

【關(guān)鍵詞】老年 心律失常 動(dòng)態(tài)心電圖 護(hù)理

Investigate the law of Elderly arrhythmia and provide reference for prevention and treatment of this disease.

【Methods】take the 350 elderly patients with cardiac arrhythmias in our departments from March 2010 ---- March 2011 as the object, Application of 24-hour ambulatory ECG (holter) monitoringResults:To the various types of arrhythmia, atrial arrhythmia is the most common, about 62%, the rate of Paroxysmal atrial tachycardia is about 30%, 29% of premature ventricular contractions, 4.2% of Atrial fibrillation, 3% of ventricular tachycardia, 2.0%of right bundle branch block and 1% arrest. Other arrhythmias have junctional escape, atrioventricular block, etc.Conclusion:The rate of Holter monitoring for arrhythmia detection is high. It provides accurate and reliable basis for clinical diagnosis and treatment and care. And it can prevent the occurrence of adverse cardiac events

【Keyword】Elderly Arrhythmia Holter Care

本研究分析老年心律失?；颊?50例的臨床資料如下：

1 臨床資料

選取2010年3月―2011年3月在我科住院的65歲以上老年心律失?；颊?50例，其中男性182例，女性168例，冠心病182例，急性心肌梗死26例，高血壓86例，肺心病15例，心肌病13例，風(fēng)心病19例，安置永久起搏器6例，在做動(dòng)態(tài)心電圖檢查前，做常規(guī)心電圖作對(duì)照，判斷心律失常的性質(zhì)。

2 結(jié)果

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)350例65歲以上老年人的各類心律失常的結(jié)果：房性早搏217例，短陣房速105例，室性早搏101例，心房纖顫15例，右束支傳導(dǎo)阻滯38例，竇性停搏6例，竇房傳導(dǎo)阻滯14例，Ⅱ房室傳導(dǎo)阻滯12例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯6例，短陣室速26例，植人心臟永久起搏器9例，心律失常的檢出率明顯高于常規(guī)心電圖對(duì)心律失常的檢出率。

常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常檢出例數(shù)比較

類型 總例數(shù) 常規(guī)心電圖檢出例數(shù) 動(dòng)態(tài)心電圖檢出例數(shù) P值

房性早搏 350 68217＜0.05

短陣房速35032105＜0.05

室性早搏35056101＜0.05

短陣室速350726＜0.05

心房纖顫350615＜0.05

竇性停搏35036＜0.05

Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯350412＜0.05

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯35026＜0.05

竇性停搏3501 5 ＜0.05

3 護(hù)理

對(duì)老年心律失?；颊叩淖o(hù)理，應(yīng)根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖提供的信息，診對(duì)不同患者的不同心律失常類型，進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理。

3.1 做好心理護(hù)理，心律失?；颊叱Ｓ薪箲]，緊張心理，護(hù)士應(yīng)安慰患者，使患者能消除焦慮，緊張心理，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，保證病人充分的休息與睡眠。

3.2 與休息 囑患者當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶，心悸，頭暈等不適時(shí)采取高枕臥位，半臥位，或其他舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時(shí)患者常能感覺到心臟的搏動(dòng)使不適感加重［1］。

3.3 制定活動(dòng)計(jì)劃，根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告，評(píng)估病人心律失常的類型及臨床表現(xiàn)，與病人及家屬共同制定活動(dòng)計(jì)劃。對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的良性心律失常如偶發(fā)房性早搏，短陣房速，偶發(fā)室性早搏等，鼓勵(lì)其正常工作和生活，建立健康的生活方式，保持心情舒暢，避免過度勞累。竇性停搏，Ⅱ度 Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性活動(dòng)性室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重心律失常病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減少心肌耗氧量，臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理。

3.4 用藥護(hù)理 嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，糾正因心律失常引起的心排血量減少，改善機(jī)體缺氧情況，提高活動(dòng)耐力。

3.4.1 靜脈注射速度宜慢，（腺苷除外），一般5-15分鐘內(nèi)注完，靜滴藥物時(shí)盡量用輸液泵調(diào)節(jié)速度。觀察病人意識(shí)和生命體征，必要時(shí)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意用藥前，用藥過程中及用藥后病人心率，心律，P-R間期，QT間期的變化，以判斷療效和有無(wú)不良反應(yīng)。用藥過程中，要勤觀察輸液側(cè)肢體，防止藥液外滲，引起局部組織壞死。

3.4.2 口服藥要按時(shí)按量服用，對(duì)特殊藥物，如地高辛，乙胺碘膚酮等要特別注明服用方法及時(shí)間，嚴(yán)防病人多服或少服

3.4.2 護(hù)理人員要了解常用抗心律失常藥物的作用和不良反應(yīng)，抗心律失常藥物有抗心律失常的作用，又常常具有致心律失常的副作用，如奎尼丁，對(duì)心臟的毒性反應(yīng)較嚴(yán)重，可致心力衰竭，竇性停搏，房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長(zhǎng)，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速等，利多卡因在老年病人，心力衰竭，肝腎功能不全時(shí)，半衰期明顯延長(zhǎng)，可致竇房結(jié)抑制，傳導(dǎo)阻滯，低血壓等。腺苷可使病人有胸部壓迫感，呼吸困難、面部潮紅，竇性心動(dòng)過緩等。

3.5 預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生

3.5.1 受傷和猝死是老年人心律失常患者最常見的潛在并發(fā)癥，對(duì)老年性心理失?；颊撸瑧?yīng)先評(píng)估引起心律失常的原因，如有無(wú)冠心病，心肌病，心肌炎，藥物中毒，有無(wú)電解質(zhì)紊亂和低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)等。

3.5.2 對(duì)嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)給予氧氣吸人，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、心電圖，血氧飽和度變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)(每分鐘5次以上),/多源性、成對(duì)的或呈R on T 現(xiàn)象的室性期前收縮，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，竇性停搏，Ⅱ度 Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

3.5.3 配合搶救：建立靜脈通道，備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品，除顫器，臨時(shí)起搏器等，及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予藥物治療，如心率顯著緩慢的病人可先給予阿托品，異丙腎上腺素等藥物。必要時(shí)配合醫(yī)生緊急安置臨時(shí)起搏器或心臟電復(fù)律。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識(shí)突然喪失，抽 搐，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

3.5.4 對(duì)有頭暈，暈厥發(fā)作，或曾經(jīng)有跌倒病史，動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告有長(zhǎng)間歇的患者，應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理，囑病人避免單獨(dú)外出，防止意外發(fā)生。囑患者避免劇烈活動(dòng)，情緒激動(dòng)或緊張，快速改變等，一旦有頭暈，黑蒙等先兆時(shí)，立即平臥，避免跌傷。

3.6 健康教育

3.6.1 囑病人注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保證充足的休息與睡眠，保持樂觀穩(wěn)定的情緒，戒煙酒，避免攝入刺激性食物，如咖啡。濃茶等，避免飽餐，勞累，情緒激動(dòng)，感染，以防止誘發(fā)心力衰竭。

3.6.2 囑病人多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，心動(dòng)過緩的病人避免排便時(shí)用力憋氣，以免興奮迷走神經(jīng)而加重心動(dòng)過緩

3.6.3 有暈厥史的病人應(yīng)避免從事駕駛，高空作業(yè)等有危險(xiǎn)的工作，有頭暈，黑蒙時(shí)應(yīng)立即平臥，以避免暈厥發(fā)生時(shí)受傷。

3.6.4向病人及家屬講明暗以囑繼續(xù)服用抗心律失常藥物的重要性，不可自行減量、停藥或改用其他藥物。教會(huì)被人及家屬觀察藥物療效及不良反應(yīng)，囑有異常時(shí)及時(shí)就診。

3.6.5 向病人及家屬講解心律失常的常見原因，誘因及防治知識(shí)，教會(huì)病人自測(cè)脈搏的方法，以利于自我監(jiān)測(cè)病情。

4 體會(huì)

心源性卒死占總心臟病死亡率的50%，其中絕大多數(shù)因室性心律失常所致［2］心律失?？梢娪诟鞣N器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓，或高血壓性心臟病為多見，尤其在發(fā)生心力衰竭時(shí)，其他病因還有電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂或內(nèi)分泌失調(diào)，藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并且老年性心血管病人合并心律失常的現(xiàn)象更為明顯，患有心血管疾病的老年人心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)有退行性病變，心肌逐漸出現(xiàn)退行性變，纖維化，心肌順應(yīng)性降低，加之老年人冠狀動(dòng)脈供血不足，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化，心肌缺血可至心律失常［3］。患有心腦血管病變的老年人由于心腦反射，其心律失常的發(fā)生率顯著增高，這些重要因素均使老年患者的各種心律失常發(fā)生率明顯增高，尤其是多種心律失常同時(shí)并存，大大增加了老年心律失常的危險(xiǎn)性，護(hù)理人員具有更多的機(jī)會(huì)觀察到突發(fā)的嚴(yán)重心律失常，其對(duì)心律失常的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確處理對(duì)于挽救患者的生命及改善預(yù)后有著非常重要的意義，因此，護(hù)士了解病人動(dòng)態(tài)心電圖的結(jié)果，客觀地評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的心律失常是十分必要的。在護(hù)理中有的放矢，心中有數(shù)，對(duì)預(yù)防老年心血管病人心律失常的發(fā)生及及時(shí)處理尤為重要。本組350例老年心律失?；颊?，凡動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)有危險(xiǎn)因素的，均進(jìn)行了積極的相關(guān)處理，其中有4例急診行臨時(shí)起搏器植人術(shù)，56例進(jìn)行了相應(yīng)的抗心律失常藥物治療，對(duì)有潛在危險(xiǎn)因素的，我們制定了嚴(yán)密的觀察，護(hù)理計(jì)劃，所有病人均無(wú)心臟不良事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

［1］ 尤黎明 內(nèi)科護(hù)理學(xué) 第三版 人民衛(wèi)生出版社 p145

篇2

[摘要] 目的 探討老年性冠心病并發(fā)心律失常患者的臨床護(hù)理效果。方法 將132例冠心病合并心律失?；颊唠S機(jī)分為觀察組66例和對(duì)照組66例。對(duì)照組給予心血管科常規(guī)護(hù)理，觀察組給予整體護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 觀察組治療有效率（98.48%）、PR間期（0.154±0.002）s明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；發(fā)生室性心律失常次數(shù)（908.16±85.62）、QRS波時(shí)限（0.072±0.005）s明顯低于對(duì)照組。結(jié)論 臨床在護(hù)理老年性冠心病合并心律失?；颊邥r(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，做好急救準(zhǔn)備，給予積極的心理干預(yù)，可有效提高治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[

關(guān)鍵詞 ] 老年性；冠心??；心律失常；護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2014）11（c）-00101-03

冠心病是臨床心血管科常見病、高發(fā)病，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛、大汗、呼吸急促等，如若得不到有效的救治，可引起心律失常、猝死等，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。在給予積極治療的同時(shí)，綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)治療效果的轉(zhuǎn)歸也起著積極的作用。為了提高老年性冠心病患者的臨床療效，該文2011年4月—2013年5月間選擇66例老年冠心病并發(fā)心律失?；颊撸捎谜w護(hù)理干預(yù)模式，取得了滿意的效果。報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇該院收治的132例老年性冠心病并發(fā)心律失?；颊邽檠芯繉?duì)象，所有患者均符合冠心病并發(fā)心律失常相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均給予冠心病并發(fā)心律失常常規(guī)治療，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各66例，其中觀察組患者男41例，女25例；年齡65~76歲，平均年齡（69.21±2.14）歲。對(duì)照組男38例，女28例；年齡64~75歲，平均（70.13±3.05）歲。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組實(shí)施常規(guī)心內(nèi)科護(hù)理?；颊呷朐汉螅o(hù)理人員將其送進(jìn)監(jiān)護(hù)病房，并實(shí)施常規(guī)心電監(jiān)護(hù)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，患者床旁設(shè)置心臟除顫儀，備好急救所需藥品，以應(yīng)對(duì)突況。囑患者減少活動(dòng)，臥床休息。

1.2.2觀察組觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施整體護(hù)理干預(yù)。

①疾病護(hù)理：入院后立即給予低流量氧氣吸入，氧流量1~2L/min，低流量氧氣可刺激患者呼吸中樞的興奮性，有利于改善患者心肌缺氧的現(xiàn)象，減輕疼痛程度。并遵醫(yī)囑及時(shí)給予藥物治療，以控制心律失常發(fā)作，保證心肌血壓供應(yīng)，減少心肌梗死面積。24h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、心律變化，做好心臟除顫、氣管插管準(zhǔn)備[3]。

②心理護(hù)理：老年性冠心病并發(fā)心律失?；颊叱０l(fā)生心前區(qū)劇烈疼痛、大汗淋漓、呼吸急促，患者常有瀕死感。加上患者在重癥監(jiān)護(hù)病房，與家屬隔離，患者常產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀、絕望等負(fù)面情緒，加重了病情的進(jìn)一步惡化。護(hù)理人員要主動(dòng)和患者交流，耐心傾聽患者的心聲，盡量滿足患者心理、生理及情感上的需求。告之患者并發(fā)心律失常并不可怕，經(jīng)過治療會(huì)得到有效的緩解；同時(shí)講解負(fù)面情緒對(duì)疾病的不利影響，可增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心律失常進(jìn)一步加重，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)，坦然面對(duì)，主動(dòng)配合治療及護(hù)理。

③飲食指導(dǎo)：老年性冠心病患者飲食宜清淡，提供優(yōu)質(zhì)蛋白，多食用蔬菜水果等，禁食辛辣等刺激性食物，每餐進(jìn)食不可過飽，少吃多餐，以免因過飽誘發(fā)心律失常[4]。急性期患者應(yīng)暫禁食。

④健康教育：老年性冠心病并發(fā)心律失?；颊吲P床休息時(shí)間較長(zhǎng)，胃腸蠕動(dòng)減慢，容易形成便秘；用力排便增加了心肌耗氧量，加重了心臟負(fù)擔(dān)，極易誘發(fā)心絞痛及心律失常。護(hù)理人員囑患者進(jìn)食適量粗纖維食物，必要時(shí)給予開塞露等潤(rùn)腸通便；疾病早期患者絕對(duì)臥床休息，癥狀穩(wěn)定后可酌情下床活動(dòng)，注意鍛煉幅度不可過大，以心臟能夠承受為原則[5]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組治療后24h內(nèi)室性心律失常發(fā)生次數(shù)，分析心電圖PR間期、QRS波時(shí)限，參照1979年冠心病并發(fā)心律失常療效標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為顯效：患者疼痛、心悸胸悶癥狀消失，室性心律失常發(fā)作減少>90%；有效：患者臨床癥狀緩解，室性心律失常發(fā)作減少50%~90%；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)變化或者重，室性心律失常發(fā)作減少＜50%3個(gè)等級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用spss16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

觀察組痊愈60例，好轉(zhuǎn)5例，治療有效率（98.48%）明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2室性心律發(fā)生次數(shù)等比較

觀察組發(fā)生室性心律失常次數(shù)（908.16±85.62）,對(duì)照組發(fā)生室性心律失常次數(shù)（1104.12±123.45），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.632,P<0.05）；QRS波時(shí)限（0.072±0.005）s明顯低于對(duì)照組，PR間期（0.154±0.002）s明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05），見表2。

3討論

老年性冠心病是臨床心血管內(nèi)科常見病，由于老年人各器官系統(tǒng)逐漸趨于老化，受涼、情緒激動(dòng)等均易引起冠心病發(fā)作，誘發(fā)心律失常[7]。隨著我國(guó)老年化社會(huì)進(jìn)程的加快，控制老年人疾病發(fā)展，加強(qiáng)老年患者護(hù)理，提高老年人的生活質(zhì)量是全社會(huì)共同關(guān)注的一個(gè)話題。對(duì)于老年冠心病并發(fā)心律失常用患者的護(hù)理干預(yù)，不同學(xué)者根據(jù)所納入病例的不同，采取了相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

張敏娟[8]選擇142例病例展開隨機(jī)對(duì)照研究，觀察組給予合理作息、藥物是、心電監(jiān)護(hù)、心理護(hù)理等干預(yù)手段，報(bào)道療效優(yōu)良率為82.92%（61/71），指出綜合護(hù)理干預(yù)在護(hù)理干預(yù)老年冠心病合并心律失常中的積極臨床價(jià)值。該文以疾病護(hù)理、心理疏導(dǎo)、飲食干預(yù)、健康教育整體護(hù)理方案，與張敏娟相比強(qiáng)調(diào)了飲食干預(yù)的措施，在療效評(píng)價(jià)指標(biāo)上，從痊愈、好轉(zhuǎn)、死亡來評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，治療有效率98.48%（65/66）明顯高于張敏娟所報(bào)道的82.92%，提示飲食護(hù)理干預(yù)有促進(jìn)治療效果的作用。這也與趙小峰[9]提出對(duì)冠心病患者加強(qiáng)飲食指導(dǎo)的觀點(diǎn)相一致。

陳紅丹[10]在分析老年冠心病瘵發(fā)心律失常危險(xiǎn)因素時(shí)指出，年齡>70歲、心肌梗死、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、血清心肌酶譜異常等均為老年冠心病病患者伴發(fā)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上更應(yīng)注重疾病護(hù)理，加強(qiáng)心律失常心電監(jiān)護(hù)，以及加強(qiáng)基礎(chǔ)性的護(hù)理工作。周亞濤[11]撰文指出：患缺血性心肌病合并持續(xù)室性心動(dòng)過速病死率高達(dá)30%~50%，而發(fā)現(xiàn)和控制室性心律失常是預(yù)防的關(guān)鍵，治療是基礎(chǔ)，護(hù)理是提高治療效果的保障。該研究表明，通過整體護(hù)理干預(yù)后，明顯降低了室性心律發(fā)生次數(shù)。進(jìn)一步從心電圖數(shù)據(jù)分析，觀察組QRS波時(shí)限、PR間期等指標(biāo)上，觀察組也明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予疾病護(hù)理、心理疏導(dǎo)、飲食干預(yù)、健康教育整體護(hù)理方案，可以有效降低室性心律發(fā)生次數(shù)，改善患者臨床癥狀，提高治療效果。

[

參考文獻(xiàn)]

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[3]范玉蘭，余全珍，張玉芬.急性心肌梗死并發(fā)心律失常的監(jiān)護(hù)與護(hù)理[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(9)：107-108.

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篇3

1長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施背景

從21世紀(jì)開始，中國(guó)就進(jìn)入了一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的老齡化社會(huì)。在未富先老的社會(huì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)及嚴(yán)峻的老齡化社會(huì)的背景下，與老年人相關(guān)的各種社會(huì)問題就逐漸凸顯出來，首當(dāng)其沖的便是老年人的照料問題。據(jù)《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告2013》顯示：2012年，我國(guó)3600萬(wàn)失能老人；2013年，失能老年人規(guī)模增加到3750萬(wàn)人；預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)將有1億的失能老年人。這部分老年人群體缺乏獨(dú)自照料自己的能力，需要借助外部力量來達(dá)到照料自身的需求。但隨著我國(guó)獨(dú)生子女成為家庭主力的時(shí)代到來，傳統(tǒng)家庭照料的人力資源出現(xiàn)人力匱乏問題，我國(guó)幾千年來家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)模式將面臨巨大挑戰(zhàn)。鑒于此，失能老年人的照護(hù)需求也成為了老齡化趨勢(shì)下亟需解決的社會(huì)問題。在這樣的背景下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。

2西部地區(qū)老年人特點(diǎn)以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)設(shè)想

西部地區(qū)作為全國(guó)范圍內(nèi)老年人及其失能老年人比重較大的地區(qū)，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求較迫切，但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政壓力、基礎(chǔ)設(shè)施等因素的影響，西部地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的開展較艱難。尤其是西部地區(qū)失能老年人居住在農(nóng)村社區(qū)的占較大比重，需要從西部地區(qū)實(shí)際情況出發(fā)，制定符合特點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，確保政策落到實(shí)處。

2.1西部地區(qū)老年人特點(diǎn)

2.1.1老齡人口比重較大。從西部地區(qū)各省區(qū)市老齡化程度來看，重慶和四川65歲以上的老年人最多，老齡化程度最高，分別高達(dá)12.4%和12%；與2017年測(cè)算的全國(guó)老齡化率平均值13%基本持平。

2.1.2老年人多集中在農(nóng)村，農(nóng)村失能老年人數(shù)量大于城市?！段鞑克{(lán)皮書：中國(guó)西部發(fā)展報(bào)告（2015）》的西部地區(qū)老年人生活狀況調(diào)查研究課題組調(diào)查結(jié)果顯示，在調(diào)查的西部老年人中，農(nóng)業(yè)戶口占78.3%，非農(nóng)業(yè)戶口占21.4%。數(shù)據(jù)表明，在問卷調(diào)查對(duì)象中，大多數(shù)的老年人居住的地方是在農(nóng)村社區(qū)（72.5%）。從城鄉(xiāng)區(qū)別角度看，我國(guó)西部地區(qū)城鎮(zhèn)和農(nóng)村完全失能老年人占老年人的比例分別為5.0%和6.9%，農(nóng)村高于城市。其中，農(nóng)村輕度完全失能老年人的比重高于城市13個(gè)百分點(diǎn)，而城市中度和重度完全失能老年人的比重分別比農(nóng)村高出5個(gè)百分點(diǎn)和8個(gè)百分點(diǎn)。

2.1.3經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后，老年人參保能力、意識(shí)弱。相較于中部地區(qū)和東部地區(qū)，西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后，經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)。同時(shí)由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響導(dǎo)致西部地區(qū)城鄉(xiāng)差距較大，老年人作為弱勢(shì)群體，勞動(dòng)能力弱甚至是沒有勞動(dòng)能力，經(jīng)濟(jì)實(shí)力大打折扣，也就意味著他們的參保能力相應(yīng)的與經(jīng)濟(jì)實(shí)力成正比。相對(duì)于城市，農(nóng)村地區(qū)對(duì)于保險(xiǎn)的短視行為嚴(yán)重，不能正確地評(píng)估自身照護(hù)需求。另外，傳統(tǒng)非正式照料模式和養(yǎng)兒防老觀念根深蒂固，老人在觀念上希望得到傳統(tǒng)的家庭照護(hù)。

2.2西部地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)設(shè)想

基于西部地區(qū)老年人的特點(diǎn)，西部地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建設(shè)還需要走很長(zhǎng)的路，經(jīng)過不斷的實(shí)踐去完善，最后形成具有西部地區(qū)特色的、適宜的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。根據(jù)2016年國(guó)家人保部公布的15個(gè)試點(diǎn)城市，以成都、重慶、新疆三個(gè)西部地區(qū)省市為代表的西部地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展較于東中部地區(qū)發(fā)展滯后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架、護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制都還在不斷地探索當(dāng)中。筆者根據(jù)西部地區(qū)老年人的特點(diǎn)，提出西部地區(qū)關(guān)于老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)想，希望能給西部地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建設(shè)提供值得借鑒的意見。

2.2.1結(jié)合西部地區(qū)老年人特點(diǎn)，提供“訂單式、組合式”照護(hù)項(xiàng)目。綜合對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有較大需求的老年人群體的特點(diǎn)，可以把老年人的護(hù)理需求分為關(guān)懷型、醫(yī)療型、生活型、技能型；并且劃分清楚這四種類型所對(duì)應(yīng)的照料項(xiàng)目。同時(shí)，四種類型可以根據(jù)老人的實(shí)際需求進(jìn)行“訂單式”、“組合式”的針對(duì)性的提供。關(guān)懷型的護(hù)理項(xiàng)目主要包括對(duì)老人們精神上的一種關(guān)懷和慰藉，有效緩解以及治療老年人的心理健康問題。醫(yī)療型的護(hù)理項(xiàng)目主要包括定期體檢、上門巡診、健康管理、保健咨詢等，這種類型的護(hù)理項(xiàng)目主要是針對(duì)失能程度低的老年人，不僅可以方便老人們及時(shí)得到治療，也能減輕其所在家庭的照護(hù)成本，提升老人的幸福感。生活型的護(hù)理項(xiàng)目主要包括對(duì)老人的生活照料方面，這類護(hù)理類型主要是針對(duì)由于高齡或者慢性病導(dǎo)致的腿腳不方便的老年人。技能型主要包括專業(yè)化程度比較高的護(hù)理項(xiàng)目，主要是針對(duì)有專業(yè)化護(hù)理需求的中度失能或者是高度失能的老年人，大多數(shù)由專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)來提供，老人們可以選擇住進(jìn)護(hù)理機(jī)構(gòu)或者是護(hù)理人員上門提供服務(wù)。既方便失能老年人的護(hù)理需求，又可以優(yōu)化配置護(hù)理資源，這四類護(hù)理類型可以根據(jù)老年人的實(shí)際需求進(jìn)行組合，真正把“訂單式”需求落到實(shí)處。

2.2.2加強(qiáng)西部地區(qū)農(nóng)村的護(hù)理人員以及護(hù)理機(jī)構(gòu)的有效供給。由于二元結(jié)構(gòu)的性質(zhì)，城鄉(xiāng)失能老年人自身的資源稟賦有很大差異。城市中公共產(chǎn)品資源豐富等方面的優(yōu)勢(shì)，城市失能老人在尋求社會(huì)幫助中有更多的選擇。而農(nóng)村地區(qū)居住分散，傳統(tǒng)家庭照料能為失能老年人提供的支持單一而且薄弱。在設(shè)計(jì)西部地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)該充分考慮農(nóng)村老年人的需求現(xiàn)狀，合理配置護(hù)理資源，制定政策鼓勵(lì)養(yǎng)老及護(hù)理機(jī)構(gòu)向農(nóng)村地區(qū)發(fā)展，鼓勵(lì)企業(yè)盤活農(nóng)村閑置用地建造養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)。除此之外，還應(yīng)提供補(bǔ)助鼓勵(lì)農(nóng)村地區(qū)有護(hù)理需求的老年人向城市護(hù)理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。

2.2.3加強(qiáng)政策宣傳，提升老年人保險(xiǎn)意識(shí)。老年人群體存在著接受新鮮事物程度低的現(xiàn)象，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)這個(gè)新興事物的接受程度比常見的醫(yī)療保險(xiǎn)以及養(yǎng)老保險(xiǎn)等低得多。在保險(xiǎn)實(shí)施的過程中可能會(huì)出現(xiàn)排斥的情況，在政策施行之前，應(yīng)該通過公益講座、知識(shí)講堂以及各種宣傳手段加強(qiáng)老人們對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度，打消老人們的疑慮。

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1 臨床資料

選取該院收治的60例老年冠心病心律失?；颊?，在病例選擇過程中排除肝腎功能不全、感染性疾病、自身免疫性力低的患者。60例患者中男36例，女24例，年齡60～83歲，平均年齡（66±2.9）歲，病程6～12年，平均病程（8±3.1）年，在此之中有心動(dòng)過緩患者32例，房顫患者13例，房室傳導(dǎo)阻滯患者10例，室早患者5例。

2 老年冠心病心律失常發(fā)病率較高的原因

根據(jù)現(xiàn)實(shí)研究，可以得出老年人心律失常隨著年齡的逐漸增加，加重心肌淀粉樣的變形，容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心房肌纖維和束支傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)老化變形以及房室結(jié)起搏細(xì)胞出現(xiàn)減少癥狀，在此之中，冠心病是導(dǎo)致老年人心律失常高發(fā)病率的主要原因。

3 老年冠心病心律失常晝夜變化規(guī)律

相關(guān)護(hù)理人員需要準(zhǔn)確把握老年冠心病心律失常發(fā)生規(guī)律以及變化具體過程，從而有效引導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)服藥與作息，避免與控制心律失常現(xiàn)象發(fā)生。在通常情況下，冠心病心律失?；景l(fā)生于患者睡眠狀態(tài)下，其高峰期位于夜間20：00―24：00，屬于患者進(jìn)入睡眠之前以及睡眠開始之后不久，而竇緩則主要發(fā)生于夜間2：00―凌晨5：00。

4 針對(duì)性護(hù)理措施

4.1 病情觀察

護(hù)理人員要定時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、心律以及脈搏與血壓狀況，對(duì)治療效果與心電圖進(jìn)行及時(shí)分析與觀察。針對(duì)一些癥狀不明顯冠心病心律失?；颊?，需要加強(qiáng)對(duì)其病情觀察。一些老年冠心病心律失?；颊唠m然未表現(xiàn)出明顯癥狀，然而由于其較差的人機(jī)體代償能力，因此其主要表現(xiàn)為混合型的心律失常，病情較為復(fù)雜多變。若心律失常得到頻繁發(fā)作，則需要相關(guān)護(hù)理人員在患者床邊預(yù)先準(zhǔn)備相關(guān)搶救器械以及藥品。另一方面要充分發(fā)揮隨員的作用，囑咐醫(yī)護(hù)人員當(dāng)患者出現(xiàn)心悸、胸悶以及出冷汗與全身無(wú)力癥狀時(shí)，應(yīng)該及時(shí)趕到，做好急救工作。

4.2 飲食指導(dǎo)

醫(yī)護(hù)人員叮囑患者應(yīng)該少食多餐，選擇一些低脂肪低膽固醇食品，較多食用植物蛋白，特別是大豆蛋白，叮囑患者多食用新鮮的水果與蔬菜。患者應(yīng)該禁止吸煙與喝酒，忌諱濃茶與咖啡。醫(yī)護(hù)人員囑咐老年冠心病心律失?；颊邞?yīng)該保持大小便通暢，防止因?yàn)榕疟氵^于用力，禁止出現(xiàn)憋尿現(xiàn)象。

4.3 用藥指導(dǎo)

醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情特點(diǎn)，及時(shí)向患者及其家屬講述心絞痛以及抗心律失常常用藥的服用方式，相關(guān)藥物作用、不良反應(yīng)以及藥物的保管方法，與此同時(shí)，可以制定出健康教育的處方交付給老年冠心病心律失?；颊?，從而有效增強(qiáng)患者的用藥依從性。指導(dǎo)患者做好服藥日記以及日歷等，叮囑患者依時(shí)依量進(jìn)行服藥，避免出現(xiàn)失誤服藥現(xiàn)象。

4.4 睡眠指導(dǎo)

通常情況下，冠心病心律失常癥狀一般發(fā)生于患者睡眠狀態(tài)之下，針對(duì)這種狀況需要護(hù)理人員結(jié)合抗心律失常藥物的半衰期以及作用時(shí)間進(jìn)行有效指導(dǎo)，同時(shí)幫助老年冠心病心律失常患者設(shè)定合適的服藥與作息的時(shí)間表。在另一方面也要指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，采用音樂療法等方式進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)。

4.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

護(hù)理人員可以結(jié)合老年冠心病心律失?；颊叩哪挲g、性別以及體制的狀況與冠心病心律失常的具體嚴(yán)重程度來進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量的確定，具體運(yùn)動(dòng)量應(yīng)該以不能夠引發(fā)患者心絞痛與心理失常為度，同時(shí)要結(jié)合患者在運(yùn)動(dòng)過程中的反應(yīng)來進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，幫助患者以及隨從人員進(jìn)行脈搏與心律的測(cè)定。

4.6 心理護(hù)理

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慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸內(nèi)科常見的一種慢性病，特別是對(duì)老年人，在我國(guó)十大死因中，COPD居城市第四，本文對(duì)老年COPD患者臨床護(hù)理過程中常見的護(hù)理問題分析，以探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)其的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院呼吸內(nèi)科2011年3月～2012年6月60例住院COPD患者，所有患者診斷均符合我國(guó)《慢性阻塞性疾病診治指南2007年修改版》，隨機(jī)平均分為對(duì)照組與觀察組，其中觀察組30例，男13例，女17例，年齡50～77歲，平均（55.3±4.1）歲，病程4～25年，平均（10.1±3.5）年；對(duì)照組30例，男14例，女16例，年齡52～78歲，平均（56.1±5.1）歲，病程3～26年，平均（9.9±4.1）年。兩組患者在性別、年齡、病程及病情的嚴(yán)重程度等差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，①針對(duì)心理問題，加強(qiáng)心理護(hù)理：老年COPD患者均為慢性疾病，治療周期長(zhǎng)，久治不愈，身體基礎(chǔ)條件差，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀的的心態(tài)，容易激動(dòng)，針對(duì)這種心理狀態(tài)應(yīng)當(dāng)采用相應(yīng)的心理護(hù)理措施，鼓勵(lì)患者，給患者提供相關(guān)疾病的信息，讓患者對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)患者正確表自己的內(nèi)心感受，疏導(dǎo)患者心理壓力；②針對(duì)老年人安全隱患進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理：老年人身體機(jī)能減退，在住院過程中易發(fā)生跌倒摔傷、走失等，老年COPD患者在運(yùn)動(dòng)后常會(huì)出現(xiàn)胸悶氣促，運(yùn)動(dòng)能力差，在日常生活中不加注意容易發(fā)生跌倒摔傷等意外傷，在護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病房以及科室樓道的衛(wèi)生打掃，保持病房、廁所燈容易發(fā)生摔傷的地點(diǎn)的干燥，在護(hù)理過程給患者佩戴手帶，上面標(biāo)注患者姓名、疾病、聯(lián)系電話；③日常生活問題：老年COPD患者常會(huì)有睡眠障礙，針對(duì)這種問題，在護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的入睡條件，盡量白天不要睡覺，以免影響夜間睡眠，同時(shí)患者長(zhǎng)期臥床、氣促、翻較易發(fā)生壓瘡，沐浴時(shí)水溫不應(yīng)過高，不適用刺激性的沐浴液，并囑咐家屬按時(shí)翻身，并記錄翻身時(shí)間，給臀部、腰部等易發(fā)生壓瘡位置墊氣圈，保持床單的整潔、干燥；④指導(dǎo)患者掌握正確氧療方法，進(jìn)行正確的呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者翻身、做腹式呼吸、縮唇呼吸，訓(xùn)練方法為用鼻子吸氣，屏氣后嘴唇呈"吹口哨"樣慢慢呼出氣體，呼氣時(shí)盡量緩慢，盡量多呼出氣體，手部可置于胸部輔助呼吸，練習(xí)20min/次作用。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用St George'呼吸問卷（SGRQ）：用于評(píng)價(jià)慢性氣促受限疾病對(duì)生活質(zhì)量影響程度的問卷表，對(duì)兩組患者護(hù)理前后進(jìn)行測(cè)評(píng)，同時(shí)檢測(cè)兩組患者的肺功能，測(cè)定患者肺活量、第一秒用力呼吸量、第一秒用力呼氣量占肺活量的比率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1兩組患者SGRQ評(píng)分比較 兩組患者護(hù)理前SGRQ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組患者護(hù)理后，可以看出觀察組明顯低于對(duì)照組（P

2.2兩組患者肺功能影響比較 護(hù)理治療前兩組VC、FEV1、FEV1/FVC比較無(wú)明顯差異（P>0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組VC、FEV1、FEV1/FVC三個(gè)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P

3 討論

COPD患者病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，老年人身體基礎(chǔ)功能差，并發(fā)癥較多，在護(hù)理過程中進(jìn)行針對(duì)性的有效護(hù)理干預(yù)，改善患者的肺功能指標(biāo)，從本文的研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)：兩組患者護(hù)理后，可以看出觀察組明顯低于對(duì)照組（P0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組VC、FEV1、FEV1/FVC三個(gè)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P

綜上所述，對(duì)老年COPD患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，并改善患者的肺功能指標(biāo)。

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直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著社會(huì)生活水平的提高、人口的老齡化、環(huán)境污染、心理壓力等諸多因素，老年直腸癌患者日益增多，目前手術(shù)根治是治療直腸癌的有效方法。老年人在圍手術(shù)期以手術(shù)為中心，是各種意外和并發(fā)癥集中發(fā)生的階段。高齡本身并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，但對(duì)手術(shù)打擊的承受能力明顯下降，客觀上存在較多風(fēng)險(xiǎn)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)對(duì)老年直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)前、后飲食指導(dǎo)，能減少因?qū)︼嬍匙o(hù)理的認(rèn)識(shí)不足而引起的并發(fā)癥，如低血糖、傷口愈合延緩、吻合口瘺等發(fā)生。飲食治療是最重要的治療法方之一，正是“三分治療、七分調(diào)養(yǎng)”。在防止并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)康復(fù)和維持健康方面起著重要作用。但是，目前有相當(dāng)一部分老年直腸癌患者嚴(yán)重缺乏相關(guān)知識(shí)，影響了治療效果，從而影響了疾病的康復(fù)，這與錯(cuò)誤的飲食理念有直接關(guān)系。因此，加強(qiáng)老年直腸癌患者飲食護(hù)理指導(dǎo)迫在眉睫，在飲食指導(dǎo)后可提高患者的營(yíng)養(yǎng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

1 臨床資料

本組老年直腸癌患者共76例，其中男性38例，年齡58至86歲。女性38例，年齡52至92歲。將76例患者按 1：1隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各38例。兩組均采取常規(guī)治療方法的同時(shí)，治療組加以飲食指導(dǎo)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前禁食方法

治療組的患者指導(dǎo)其3至5天，由半流至全流。術(shù)前8小時(shí)禁食、術(shù)晨禁食水。對(duì)照組的患者指導(dǎo)其7至10天，由半流至全流，術(shù)前8小時(shí)禁食水。

2.1.2 老年患者術(shù)前禁食的特點(diǎn)

對(duì)照組患者在通過醫(yī)護(hù)人員對(duì)其飲食指導(dǎo)后禁食時(shí)間比治療組時(shí)間延長(zhǎng)，因?yàn)槔夏昊颊邔?duì)手術(shù)的心理特點(diǎn)常表現(xiàn)為焦慮、恐懼，由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者術(shù)前指導(dǎo)不夠詳細(xì)，多數(shù)患者不知其禁食目的，總認(rèn)為禁食時(shí)間越長(zhǎng)越好，因此，多數(shù)患者會(huì)自主提前禁食時(shí)間，禁食時(shí)間的延長(zhǎng)易導(dǎo)致脫水和低血糖的發(fā)生，老年期下丘腦――垂體――腎上腺功能軸的調(diào)節(jié)亦有減退，加上饑餓使交感神經(jīng)興奮，老年患者恐懼、憂慮情緒加重，通過神經(jīng)體液因素導(dǎo)致胰島素分泌過多或血糖調(diào)節(jié)作用失調(diào)，更容易引起低血糖甚至出現(xiàn)低血容量性休克。

2.1.3 術(shù)前飲食護(hù)理指導(dǎo)

由于直腸癌患者術(shù)前需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的腸道準(zhǔn)備，患者體能消耗嚴(yán)重。近年來研究證明，半流食在胃內(nèi)僅存留1.5至3.0小時(shí)，或清淡飲料幾乎飲后即可排空。為保證患者營(yíng)養(yǎng)的攝入和術(shù)后的恢復(fù)，可指導(dǎo)患者少量多餐。可多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，在進(jìn)食半流食時(shí)，可進(jìn)食如軟爛的魚湯面條、排骨面片湯、小米粥、蔬菜湯、蛋白粉、海參膠囊等，在進(jìn)全流食期間，可給與無(wú)渣魚湯、肉湯、排骨湯、小米湯、蔬菜湯，可根據(jù)患者的飲食習(xí)慣加以調(diào)節(jié)，以保證有充足的營(yíng)養(yǎng)攝入。

2.1.4 討論

由于目前直腸癌手術(shù)因物引起的全身情況較少，因此術(shù)前禁食時(shí)間有所縮短。治療組禁食時(shí)間明顯少于對(duì)照組，而發(fā)生低血糖及脫水癥狀也明顯少于對(duì)照組。傳統(tǒng)的手術(shù)，術(shù)前禁食目的是減少胃內(nèi)容量，減少因麻醉、手術(shù)及迷走神經(jīng)反射引起嘔吐或胃內(nèi)容物返流的可能性；并減少術(shù)后傷口愈合延緩、吻合口瘺的發(fā)生。但由于60歲的患者已進(jìn)入老年期，體內(nèi)各生理功能已逐漸下降。國(guó)內(nèi)外近年的研究報(bào)道認(rèn)為行直腸癌手術(shù)的老年患者盡可能縮短術(shù)前禁食及禁水的時(shí)間，對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性大,有可能導(dǎo)致誤吸或無(wú)法進(jìn)食的患者則應(yīng)采取給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)的方法,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。以減少手術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后飲食方法

一般直腸癌患者術(shù)后3天內(nèi)禁食，3天后（注意進(jìn)食時(shí)間應(yīng)在腸鳴音恢復(fù)良好，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，開始排氣）可進(jìn)流質(zhì)飲食，7天左右可進(jìn)半流質(zhì)飲食，半個(gè)月可進(jìn)普通飲食。

篇7

隨著人口老齡化趨勢(shì)的深入發(fā)展，老年人口占總?cè)丝诘谋戎卦絹碓礁撸ㄈ鐖D1所示），世界銀行最新數(shù)據(jù)顯示，2000年所有的OECD國(guó)家老年人口都超過了10%。20世紀(jì)90年代，在許多歐洲國(guó)家，獨(dú)居情況占了所有家庭的1/4，在丹麥甚至達(dá)到了45%②。根據(jù)OECD官網(wǎng)預(yù)測(cè)，2050年OECD國(guó)家80歲以上的老年人口所占的比例將會(huì)由2010年的4%增長(zhǎng)到10%以上，超過60%的75歲以上的老年人由于疾病等因素需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)；在長(zhǎng)期福利服務(wù)支出方面，2010年OECD國(guó)家的GDP的1.56%專門用于老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)支出。如果將私人支出考慮在內(nèi)，那么這一比例將提高0.67%，而且比重隨著老年人增多還在不斷增加③。總的來看，失能、高齡老人的增多以及老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)支出的比重和成本居高不下等困境嚴(yán)重制約了老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系的發(fā)展。因此，如何緩解老年人護(hù)理服務(wù)需求造成的巨大壓力，降低護(hù)理服務(wù)低成本，提高護(hù)理服務(wù)供給的效率，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)制度的可持續(xù)發(fā)展便成為各國(guó)政府思考的重要議題?？偟膩砜?，主要OECD國(guó)家的老年人護(hù)理服務(wù)制度經(jīng)歷了“去機(jī)構(gòu)化”的歷程，并正在“走向社區(qū)和家庭之間權(quán)衡，以便形成最優(yōu)的照料模式，以最小的社會(huì)成本為老年人提供最優(yōu)質(zhì)的照料服務(wù)”④。 

1. 去機(jī)構(gòu)化的興起 

20世紀(jì)50年代以前，英國(guó)主要實(shí)行的是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，“院舍化”護(hù)理模式的護(hù)理質(zhì)量非常低下，甚至出現(xiàn)了很多“非人性化”的虐待老人的案例，因此引起了西方社會(huì)的反思。“去院舍化”運(yùn)動(dòng)主張老年人應(yīng)該重新回到家庭和社區(qū)，從而接受更好的養(yǎng)老服務(wù)。20世紀(jì)70年代以后，受新自由主義的影響，“去機(jī)構(gòu)化”的呼聲和行動(dòng)開始席卷英國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，社區(qū)照護(hù)在實(shí)踐層面受到越來越多的重視，“在社區(qū)照護(hù)”（care in community）（Bayley，1973）成為許多老年人的選擇⑤。在美國(guó)，1957年制定的 《社區(qū)精神保健法》正式拉開了美國(guó)去機(jī)構(gòu)化政策的帷幕。無(wú)論障礙的種類和程度如何，把以前在醫(yī)院及大型機(jī)構(gòu)中接受不適當(dāng)服務(wù)的保護(hù)對(duì)象轉(zhuǎn)移到社區(qū)，以社區(qū)為中心提供各種精神、社會(huì)康復(fù)服務(wù)的社區(qū)精神保健成為普遍方式⑥。在北歐，許多國(guó)家開始大力推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老，社區(qū)照護(hù)服務(wù)的功能和范圍都開始不斷擴(kuò)大，例如丹麥成為了第一個(gè)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的比例超過機(jī)構(gòu)服務(wù)的國(guó)家，瑞典的居家照護(hù)服務(wù)供給數(shù)量也在20世紀(jì)80年代末達(dá)到峰值。 

2. 就地養(yǎng)老 

就地養(yǎng)老（aging in place）理念產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代，它涵蓋了社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理，這種養(yǎng)老模式以家庭或社區(qū)為依托，二者在最大程度上尋求力量的平衡，共同提供多元化的護(hù)理服務(wù)。在日本，由于傳統(tǒng)的家庭觀念比較強(qiáng)，因此就地養(yǎng)老側(cè)重于以家庭為依托，社區(qū)主要提供服務(wù)設(shè)施和人力，幫助家庭護(hù)理、康復(fù)、保健一體化。例如，日本一個(gè)“綜合社區(qū)服務(wù)”的模式已被引入公眾長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（LTCI）系統(tǒng)，幫助就地養(yǎng)老，日本2005年修訂的LTCI法增加了很多規(guī)定，以幫助社區(qū)居民更好地實(shí)現(xiàn)就地養(yǎng)老，包括建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)普遍支持中心以及建立一站式家居照顧服務(wù)小團(tuán)體客戶和小規(guī)模住宅護(hù)理設(shè)施等社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)被引入LTCI程序{7}。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，社區(qū)服務(wù)和管理體制比較健全，因此老年人雖然也生活在家庭中，但更多地依靠社區(qū)來提供社會(huì)化的服務(wù)。 

3. 由社區(qū)照護(hù) 

20世紀(jì)80年代以后，由于受經(jīng)濟(jì)危機(jī)的影響，發(fā)達(dá)國(guó)家面臨嚴(yán)重的福利危機(jī)，“在社區(qū)照護(hù)”開始轉(zhuǎn)向“由社區(qū)照護(hù)”（care by community）。政府開始引進(jìn)社會(huì)資金，人們可以從私人和志愿部門購(gòu)買老年人照護(hù)服務(wù)，政府不直接承擔(dān)照顧老年人的責(zé)任，而是通過提供各種支持性的服務(wù)方式，在這種模式下老年人的直接照護(hù)場(chǎng)所開始轉(zhuǎn)戰(zhàn)到家庭之中。社區(qū)照護(hù)已經(jīng)成為一種應(yīng)對(duì)危機(jī)、節(jié)省照護(hù)支出、應(yīng)對(duì)照護(hù)費(fèi)用昂貴的管理方法，最終演變成家庭照護(hù){8}。在這一時(shí)期，許多國(guó)家開始建立商業(yè)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，社會(huì)化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也開始在很多國(guó)家推廣開來?；貧w家庭和社區(qū)，通過市場(chǎng)化的改革路徑，減輕政府的責(zé)任，成為一種務(wù)實(shí)的選擇，多元化的主體開始正式參與到養(yǎng)老服務(wù)中來。

二、OECD國(guó)家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn) 

OECD國(guó)家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)建設(shè)方面起步較早、發(fā)展水平較高，在加強(qiáng)多元主體交流和協(xié)作，整合正式護(hù)理資源和非正式護(hù)理資源，提高老年人護(hù)理服務(wù)資源效率和質(zhì)量等方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。 

1. 通過立法引導(dǎo)老年人護(hù)理服務(wù)資源回流社區(qū) 

20世紀(jì)90年代以來，許多OECD國(guó)家就先后通過立法的形式開展了制度化的長(zhǎng)期護(hù)理實(shí)踐。例如以色列、奧地利、德國(guó)、英國(guó)、韓國(guó)、日本等主要發(fā)達(dá)國(guó)家先后出臺(tái)了長(zhǎng)期護(hù)理保障的相關(guān)法律，這些法律明確了國(guó)家和社會(huì)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起對(duì)失能、失獨(dú)等老年人群的照護(hù)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)整合家庭、社區(qū)、社會(huì)資源為老年人提供連貫生命過程的照護(hù)。而社區(qū)恰恰是連接家庭、政府、社會(huì)的紐帶，因此，大力發(fā)展社區(qū)照護(hù)成為各國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)建設(shè)的重要內(nèi)容。 

日本2003年修訂的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法通過增加長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中使用者的住宿費(fèi)來降低機(jī)構(gòu)照護(hù)的比重，引導(dǎo)老年人的護(hù)理服務(wù)需求由機(jī)構(gòu)供給向社區(qū)轉(zhuǎn)移，通過減少機(jī)構(gòu)服務(wù)高于社區(qū)服務(wù)的補(bǔ)助來鼓勵(lì)老年人使用社區(qū)照護(hù)⑨。2000年英國(guó)出臺(tái)了《照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)法》，通過引入市場(chǎng)機(jī)制不斷充實(shí)社區(qū)照護(hù)的力量，并建立了一套完整的加強(qiáng)各方合作和籌資的照護(hù)基金結(jié)構(gòu)，形成了以社區(qū)為基礎(chǔ)的混合福利經(jīng)濟(jì)供給模式。1988年以色列《社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)法》促使原來分散的和單獨(dú)預(yù)算的服務(wù)項(xiàng)目成了法律授權(quán)的全民福利制度，增加了居家照護(hù)組織提供的資源量。1994年奧地利《聯(lián)邦長(zhǎng)期照護(hù)津貼法》加大了對(duì)社區(qū)和家庭照護(hù)津貼的補(bǔ)助力度，通過建立居家照護(hù)津貼制度來遏制護(hù)理費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。 

2. 通過資源整合提高了老年人護(hù)理服務(wù)的水平 

（1）社區(qū)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性水平的提高 

老年人的需求多元化決定了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的提供必須要有多個(gè)主體、多種設(shè)施參與，以社區(qū)為基礎(chǔ)能夠有效地連接各個(gè)服務(wù)提供者，構(gòu)建一體化的、連續(xù)性的服務(wù)。20世紀(jì)90年代以來，為了削減福利支出，英國(guó)等福利國(guó)家開始引導(dǎo)非營(yíng)利組織、社會(huì)服務(wù)部門、醫(yī)療服務(wù)部門參與老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，使得老年人護(hù)理服務(wù)的部分責(zé)任轉(zhuǎn)向私人和志愿部門，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)資源供給的多元化。目前，英國(guó)的老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)主體之間正朝著“不斷協(xié)調(diào)、互動(dòng)的方向發(fā)展，呈現(xiàn)出既分權(quán)又整合的發(fā)展趨勢(shì)，不是一味地強(qiáng)調(diào)民營(yíng)化引入市場(chǎng)機(jī)制，而是向著強(qiáng)調(diào)質(zhì)量、績(jī)效以及最佳價(jià)值的方向發(fā)展，強(qiáng)調(diào)建立社會(huì)正義與政府績(jī)效混合式的社會(huì)服務(wù)體系”⑩。老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給來源的多元化擴(kuò)展了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和范圍，提高到了護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和全面性，使得服務(wù)過程的每個(gè)“結(jié)點(diǎn)”都有相關(guān)主體的參與，加之不同主體之間的互動(dòng)和協(xié)同，極大地提高了照護(hù)服務(wù)一體化的水平，老年人在社區(qū)內(nèi)就可以享受到其需要的各種需求，而不需要再去其他機(jī)構(gòu)、醫(yī)院接受相關(guān)服務(wù)。 

（2）社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”水平的提高 

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實(shí)現(xiàn)了急性護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理的一體化，有利于避免照護(hù)資源的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)資源的最優(yōu)配置。美國(guó)的PACE方案是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典型項(xiàng)目，該方案是美國(guó)政府專門針對(duì)60歲以上的老年人實(shí)施的醫(yī)療項(xiàng)目，其整合了醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的財(cái)務(wù)資源，提供完整的醫(yī)療和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，包括門診、住院、保健、社區(qū)和機(jī)構(gòu)照護(hù)，能夠使這些體弱多病的老人可以居住在自己的社區(qū)里，保持盡可能的健康的同時(shí)使他們能保持一種獨(dú)立、有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的生活{11}。丹麥建立了完善的護(hù)理預(yù)警系統(tǒng)，政府和醫(yī)院通過簽訂合同，成立專門的老年醫(yī)療服務(wù)組織，對(duì)居住在家里的老年人實(shí)行追蹤服務(wù)，為老年人提供多元化的養(yǎng)老服務(wù)。英國(guó)的CART（社區(qū)康復(fù)小組）和法國(guó)的CLICs等機(jī)構(gòu)有效地推動(dòng)了一站式醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)。在美國(guó)，社區(qū)護(hù)理服務(wù)隨著醫(yī)療護(hù)理程度的不同呈現(xiàn)出不同類型，依據(jù)自理程度的不同，美國(guó)的養(yǎng)老社區(qū)包括獨(dú)立居住社區(qū)、協(xié)助護(hù)理社區(qū)、特殊護(hù)理社區(qū)、活躍長(zhǎng)者社區(qū)、持續(xù)照護(hù)養(yǎng)老社區(qū)等，不同的社區(qū)提供服務(wù)的內(nèi)容和層次不一樣。老年人可以隨著年齡的增加、體質(zhì)的變化、精神狀況的不同選擇適合自己實(shí)際狀況的社區(qū)居住。目前，全美共有1 900處持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)（CCRC社區(qū)），但82%為非盈利性組織所有，其中，相當(dāng)一部分是從傳統(tǒng)養(yǎng)老院轉(zhuǎn)型而來的。對(duì)于盈利性的養(yǎng)老社區(qū)運(yùn)營(yíng)商來說，生活協(xié)助型社區(qū)的占比通常在50%以上，而CCRC社區(qū)占比一般不到10%{12}。在日本，社區(qū)提供的是綜合化的護(hù)理服務(wù)，一個(gè)“綜合社區(qū)服務(wù)”的模式已被引入公眾長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（LTCI）系統(tǒng)。 

3. 通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和質(zhì)量監(jiān)督提高了老年人護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量 

（1）社區(qū)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 

目前，OECD國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化主要體現(xiàn)在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)化和提供的服務(wù)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化兩個(gè)方面。通過對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求者進(jìn)行相關(guān)的資格評(píng)估，并根據(jù)相應(yīng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來提供相對(duì)應(yīng)的服務(wù)，能夠發(fā)揮出護(hù)理服務(wù)資源最大效用。在澳大利亞，由政府資助、衛(wèi)生部指導(dǎo)，全國(guó)先后組建了200個(gè)老年照護(hù)評(píng)估團(tuán)隊(duì)，通過對(duì)老年人醫(yī)療、社會(huì)、心理等方面的綜合評(píng)估，向老人及護(hù)理者推薦適合的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或項(xiàng)目，也可根據(jù)需要直接把老人轉(zhuǎn)診到合適的居家或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，或者建議中止、改變護(hù)理方式等{13}。此外，如表1所示，在護(hù)理服務(wù)給付方面，OECD國(guó)家實(shí)現(xiàn)了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化，奧地利、加拿大、芬蘭、法國(guó)、德國(guó)等國(guó)家都通過制定法律的方式對(duì)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)制定主體、標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)主體等進(jìn)行了有效的制度安排，同時(shí)規(guī)范化的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)框架體系等被制定用來對(duì)社區(qū)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評(píng)定，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有專門的政府部門或第三方部門進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)定，這樣的管理方式極大地提高了社區(qū)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。 

（2）社區(qū)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督 

1997年，美國(guó)聯(lián)邦政府設(shè)立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，明確了商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍，并要求保險(xiǎn)補(bǔ)助必須達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)護(hù)理服務(wù)適用于商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的也不例外。在德國(guó)，照護(hù)基金會(huì)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)是一個(gè)獨(dú)立的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)包括社區(qū)在內(nèi)的照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督和評(píng)估；此外，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法設(shè)立了一個(gè)分別代表聯(lián)邦政府、州政府、長(zhǎng)期照護(hù)基金委員會(huì)、臥床和非機(jī)構(gòu)照護(hù)提供者組織的聯(lián)邦長(zhǎng)期照護(hù)委員會(huì)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的各項(xiàng)事物進(jìn)行監(jiān)督{14}。在日本，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的運(yùn)營(yíng)和管理具體有市、町、村負(fù)責(zé)，中央政府設(shè)定了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的價(jià)格和數(shù)量，并決定了每一個(gè)級(jí)別的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量，護(hù)理保險(xiǎn)審查委員會(huì)對(duì)相關(guān)資格進(jìn)行認(rèn)定，國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)對(duì)居家照護(hù)的服務(wù)設(shè)施進(jìn)行審查。此外，日本還建立了照護(hù)人員資格認(rèn)證制度，第三方評(píng)估體系也正在建設(shè)之中。在德國(guó)，健康社會(huì)和消費(fèi)者保護(hù)部對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的事務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)接受消費(fèi)者的投訴等。如表2所示，主要OECD國(guó)家在照護(hù)服務(wù)提供主體方面具有嚴(yán)格的要求，照護(hù)服務(wù)的供給主體必須通過相關(guān)資格的鑒定或者必須在相關(guān)部門實(shí)行登記，政府和專業(yè)組織是社區(qū)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定主體，服務(wù)提供者需要接受政府和非政府組織的監(jiān)督，社會(huì)保險(xiǎn)給付的項(xiàng)目也都需要提前或者強(qiáng)制檢查協(xié)議是否符合相關(guān)的規(guī)定。

三、OECD國(guó)家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式的啟示 

結(jié)合發(fā)達(dá)國(guó)家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)典型經(jīng)驗(yàn)和做法，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，就是要以社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建綜合化、一體化的護(hù)理服務(wù)體系。社區(qū)綜合化護(hù)理服務(wù)體系的特點(diǎn)是“在社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系中充分發(fā)揮政府的統(tǒng)領(lǐng)性、群眾的主體性以及社會(huì)的協(xié)同性作用。它以社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為支撐點(diǎn)，將轄區(qū)內(nèi)的家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等形式整合在社區(qū)這個(gè)平臺(tái)上，為老年人提供家政服務(wù)、生活照料、文化娛樂、精神慰藉、心理健康等綜合而全面的養(yǎng)老服務(wù)，努力以最小的成本，解決世界上老年人口數(shù)量最多的國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)問題”{15}。 

1. 以社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建多層次的護(hù)理服務(wù)體系 

目前我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)存在的最根本的問題在于“護(hù)理資源供給的嚴(yán)重不足”，具體表現(xiàn)在“錢緊”、“人少”、“資源少”三個(gè)方面，隨著失能老人、孤寡老人、高齡老人的增多，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的“存量”也越來越多，因此我國(guó)現(xiàn)階段的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求最急迫的任務(wù)在于最大限度地彌補(bǔ)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的歷史欠賬，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)護(hù)盡護(hù)”。 

（1）以社區(qū)為平臺(tái)構(gòu)建綜合化、多層次護(hù)理服務(wù)內(nèi)容體系 

從籌資來源來看，老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)模式包括救助式的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式、保險(xiǎn)式長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式、商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式。以社區(qū)為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系是綜合化的養(yǎng)老服務(wù)體系，它能夠有效綜合機(jī)構(gòu)服務(wù)、家庭服務(wù)、社會(huì)服務(wù)。構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的多層次照護(hù)服務(wù)體系就是要建立和完善多元化的、多層次的救助式、保險(xiǎn)式、商業(yè)式的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，具體來說就是要提高救助式、保險(xiǎn)式、商業(yè)式的護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容的范圍，從而提高老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給量。首先，要提高社區(qū)救助式護(hù)理服務(wù)的水平，政府要提高護(hù)理服務(wù)的補(bǔ)貼額度，同時(shí)積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)志愿者參與社區(qū)護(hù)理服務(wù)等；其次，盡快出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法，有效地把老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資源的引向社區(qū)；最后，目前我國(guó)很多商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目主要應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理服務(wù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，社區(qū)和家庭護(hù)理服務(wù)的產(chǎn)品和適用范圍則很少，因此，加大商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品在社區(qū)的轉(zhuǎn)換和應(yīng)用也是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。 

（2）以政府為主導(dǎo)構(gòu)建多元化社區(qū)護(hù)理服務(wù)供給體系 

在主要的OECD國(guó)家，人口老齡化使得政府產(chǎn)生了嚴(yán)重的老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)負(fù)擔(dān)，為了有效地削減政府的福利開支，政府開始重視福利供給的市場(chǎng)化、私有化，通過政策引導(dǎo)志愿部門參與到以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中去。結(jié)合我國(guó)“社區(qū)護(hù)理服務(wù)供給總量不足”的現(xiàn)狀，同樣需要實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)供給的市場(chǎng)化，盡管近些年來各級(jí)政府在這方面已經(jīng)做出了極大的努力，例如2012年以來國(guó)務(wù)院、民政部先后出臺(tái)了《民政部關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)施意見》（民發(fā)〔2012〕129號(hào)）、《商務(wù)部、民政部關(guān)于香港、澳門服務(wù)提供者在內(nèi)地舉辦營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和殘疾人機(jī)構(gòu)服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（商資函〔2013〕67號(hào)）、《鼓勵(lì)外國(guó)投資者在華設(shè)立營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事養(yǎng)老服務(wù)》（民發(fā)[2014] 第81號(hào)）等文件鼓勵(lì)民間資本、國(guó)外資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，但總體來說，目前這項(xiàng)工作更多的只是停留在政策層面，沒有得到有效的落實(shí)。構(gòu)建以政府為主導(dǎo)的多元化社區(qū)供給體系還需要在發(fā)揮政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用的基礎(chǔ)上，消除阻礙社會(huì)資本、外國(guó)資本進(jìn)入社區(qū)護(hù)理服務(wù)的障礙，通過以社區(qū)為平臺(tái)整合各種資源，解決好我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)分割、單位分割、部門分割、行業(yè)分割等問題，實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)供給的綜合化、一體化。 

2. 以社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建“醫(yī)護(hù)結(jié)合”的專業(yè)化服務(wù)平臺(tái) 

（1）以社區(qū)為基礎(chǔ)整合醫(yī)療護(hù)理和社會(huì)照護(hù)資源 

老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的復(fù)雜性決定了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容供給的多元性、多層次性，老年人在社區(qū)照護(hù)既需要提供做飯、換衣、洗澡等生活照料服務(wù)，也需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)以及精神慰藉等多種服務(wù)。然而，我國(guó)目前的社區(qū)護(hù)理服務(wù)水平偏低，社區(qū)提供的主要是一些基本的生活照料服務(wù)，而專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理則不得不去醫(yī)院和專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)，這不僅增加了護(hù)理的成本，更給老年人生活帶來很大的不便。相對(duì)來說，以社區(qū)為平臺(tái)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系則能很好地解決這些問題。然而由于部門分割以及各類型機(jī)構(gòu)在價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)效益等方面存在巨大的差異，無(wú)形中加大了整合的難度。以社區(qū)為平臺(tái)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系就是要整合醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)的功能，解決醫(yī)療體制和護(hù)理體制的分離問題，需要加強(qiáng)衛(wèi)生部門的功能整合，打破傳統(tǒng)的利益束縛。具體來說，首先要加大醫(yī)療部門和政府部門的合作，地方政府可以利用公立醫(yī)院建立與醫(yī)療部門整合的服務(wù)體系，例如建立醫(yī)生和專業(yè)護(hù)士定期、定點(diǎn)進(jìn)入社區(qū)的服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理和醫(yī)院護(hù)理的定期交流。其次，應(yīng)當(dāng)整合急性護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理的銜接機(jī)制，醫(yī)院在急性護(hù)理完成后的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需要社區(qū)和醫(yī)院共同承擔(dān)。 

（2）以社區(qū)為平臺(tái)的“一站式”護(hù)理服務(wù) 

篇8

中圖分類號(hào)：C91 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）35-0055-02

重慶市直轄以來，人口總量持續(xù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，人口年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，老年人占比排名全國(guó)第一標(biāo)志重慶市已進(jìn)入重度人口老齡化階段。老年人的患病率和發(fā)病率高且多為慢性病、大病或重病，致使相當(dāng)數(shù)量的老年人處于失能狀態(tài)，生活無(wú)法自理。失能老年人的長(zhǎng)期護(hù)理問題便逐步成為我國(guó)社會(huì)保障體系所關(guān)注的焦點(diǎn)問題。如果完全依靠家庭照料，一方面子女與老年人分居、家庭規(guī)模小型化的現(xiàn)狀使得家庭照料逐漸弱化，另一方面這種家庭照料也是非專業(yè)的、不完善的。這意味著長(zhǎng)期護(hù)理將成為一種必要的護(hù)理方式，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)則是為解決長(zhǎng)期護(hù)理的高額費(fèi)用而形成的保險(xiǎn)形式。然而現(xiàn)有保障制度無(wú)法提供長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)方面的保險(xiǎn)。因此，本研究認(rèn)為重慶建立老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度非常迫切并具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、對(duì)象與方法

（一）調(diào)查對(duì)象及方法

本研究調(diào)查對(duì)象為重慶市中老年人，采用問卷調(diào)查法及訪談法進(jìn)行研究。由于重慶市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r存在較明顯的區(qū)域差異，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的主城區(qū)、一小時(shí)經(jīng)濟(jì)區(qū)及經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的渝東南北兩翼隨機(jī)各抽取兩個(gè)區(qū)縣。本次調(diào)研共發(fā)放問卷366份，問卷回收率為99.7%。調(diào)查對(duì)象中，年齡在30～40歲82名，41～50歲109名，51～60歲62名，60歲以上108名。性別：男155名，女206名；居住地區(qū)：城鎮(zhèn)262名，農(nóng)村99名；文化程度：小學(xué)及以下103名，初中109名，高中/中專86名，大專/本科及以上63名；工作狀況：在職139名，內(nèi)退8名，退休79名，其他135名；職業(yè)：事業(yè)單位職工及公務(wù)員81名，企業(yè)單位職工102名，自謀職業(yè)51名，無(wú)業(yè)（待業(yè)）26名，務(wù)農(nóng)70名，其他31名；居住類型：一人戶21名，二人戶53名，三人戶124名，四人戶及以上163名。

本研究通過大量文獻(xiàn)研究及預(yù)調(diào)研，最終形成《重慶市中老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求調(diào)查問卷》。問卷的設(shè)計(jì)分為兩部分：第一部分為調(diào)查對(duì)象的基本情況，包括年齡、性別、居住地區(qū)、文化程度、工作狀況、職業(yè)及居住類型；第二部分為調(diào)查者對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的購(gòu)買意愿與支付能力。此外，本研究通過對(duì)社保專家、商業(yè)保險(xiǎn)專業(yè)人員進(jìn)行社會(huì)保障相關(guān)政策咨詢，同時(shí)對(duì)訪談對(duì)象中的典型個(gè)案進(jìn)行深入研究。

（二）數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)處理方面，所有資料經(jīng)過嚴(yán)格復(fù)審后，采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用spss軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法主要為頻率描述。

二、研究結(jié)果

（一）購(gòu)買意愿

1.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求整體狀況

在361份總體樣本中，100人愿意購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，占總?cè)藬?shù)的28%；143人選擇依情況而定，占總?cè)藬?shù)的39%；其余的118人不愿意購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，占總?cè)藬?shù)的33%。

2.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)購(gòu)買意愿的具體分布情況

（1）各年齡段對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)購(gòu)買意愿

60歲以下年齡段對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)購(gòu)買意愿更大，尤其是30～40歲、41～50歲段。該年齡段對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)購(gòu)買意愿超過1/3。這預(yù)示我們不僅要把長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)這一產(chǎn)品對(duì)準(zhǔn)購(gòu)買意愿強(qiáng)烈的中年人，更應(yīng)關(guān)注老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面的需要，并努力將之轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求。

（2）各文化程度對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)購(gòu)買意愿

隨著文化程度的升高，人們對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的購(gòu)買意愿越大。其中，大專/本科及以上、高中/中專文化程度人群愿意購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的分別占38.10%、33.72%，均超過1/3。這體現(xiàn)良好的教育使高文化人群更容易理解長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的價(jià)值與必要性，從而提升了他們對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的接受程度。

（3）各工作狀況及職業(yè)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)購(gòu)買意愿

不同工作狀況中在職人員購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的意愿最大，占37.41%。其中，自謀職業(yè)者、企業(yè)單位職工、事業(yè)單位職工及公務(wù)員對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)購(gòu)買有需求的人數(shù)比例各為37.25%、28.43%、35.80%。這從側(cè)面反映出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求與支付能力的關(guān)系。在職人員有穩(wěn)定的收入也就對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有購(gòu)買的意愿，而對(duì)于收入不穩(wěn)定的人群則無(wú)能為力。因此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需要國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人等多方投入，才能盡可能滿足各個(gè)階層、工作狀況及職業(yè)的人群的需要。

（二）購(gòu)買能力

通過調(diào)查得知，在家庭人均月收入為3 000～4 000元和4 000元及以上的人群中，愿意購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的比例較大，分別達(dá)到45.16%與43.33%。同意自己有支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用能力的人群對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的購(gòu)買意愿更大，達(dá)到該類人群的66%。由此可得高收入人群與有支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用能力的人群更愿意購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

重慶2010年城市居民家庭人均可支配收入為17 532.4元，消費(fèi)性支出13 335元，醫(yī)療保健982.7元；農(nóng)村居民家庭人均純收入5 276.7元，消費(fèi)性支出3 624.6元，醫(yī)療保健242.6元?？梢娭貞c居民的衛(wèi)生消費(fèi)水平并不高，特別是農(nóng)村居民?？梢娰?gòu)買能力較低導(dǎo)致重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求不足，選擇適合重慶市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度成為關(guān)鍵。

三、結(jié)果分析

由上述結(jié)果可知，重慶市面臨長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求不足的現(xiàn)狀，僅1/3的調(diào)查對(duì)象有意愿購(gòu)買，1/3不愿意購(gòu)買，其余處于徘徊階段。且不同年齡、文化程度及工作狀況人群的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求具有明顯差異性。通過研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因有。

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的缺乏

自2007年以來重慶市將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為“重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)”，雖然取得了諸多成效，但也面臨受益面窄，保障水平低等問題。對(duì)于老年人與失能患者，現(xiàn)行的保險(xiǎn)根本無(wú)法為他們高額、長(zhǎng)期的護(hù)理費(fèi)用提供保障。而在老齡化問題日益嚴(yán)重的重慶，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品及相關(guān)制度仍處于空白狀態(tài)，硬件的不足導(dǎo)致潛在的需求人群仍然處于不確定的狀態(tài)。因此，制定具體的切實(shí)可行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度成為補(bǔ)充、完善現(xiàn)有醫(yī)療保障制度應(yīng)邁出的重要一步。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)宣傳的不足

對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇，影響人們購(gòu)買意愿的重要因素是對(duì)保險(xiǎn)及其價(jià)值的認(rèn)識(shí)。通過需求現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)大部分本應(yīng)需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的人群都處于不愿意或不確定狀態(tài)。這種有效需求的不足，在一定程度上是因?yàn)閷?duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)價(jià)值的認(rèn)知不足所造成的。大多數(shù)人從未聽說過有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，致使人們并未想過通過保險(xiǎn)這種形式降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，提升生命質(zhì)量。因此，增加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)知度，是將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的潛在需求凸顯出來，引起社會(huì)廣泛重視的必經(jīng)之路。

（三）支付能力不足

在重慶市中老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付能力的分析中可以看出，人均月收入越高的家庭，越有能力負(fù)擔(dān)保費(fèi)，其購(gòu)買需求也就越大。這反映出只有在購(gòu)買意愿與支付能力同時(shí)滿足的情況下，才能形成有效的需求。而重慶市正處于發(fā)展階段，人均收入水平不高，這一方面阻礙了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需要轉(zhuǎn)化為有效需求，另一方面對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，如何解決費(fèi)用負(fù)擔(dān)與支付能力之間的矛盾成為關(guān)鍵。

四、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)構(gòu)建政策建議

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度類型的選擇

由于老年醫(yī)療保障產(chǎn)品的提供具有準(zhǔn)公共品的特點(diǎn)，所以政府應(yīng)起主導(dǎo)作用，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保障的一部分。具體方式可參考國(guó)際社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)普遍采用的形式，并結(jié)合重慶市現(xiàn)有醫(yī)療保障政策及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際情況作進(jìn)一步探討。目前國(guó)際上提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要采用的制度類型有以下幾種：一是單獨(dú)作為法定的護(hù)理保險(xiǎn)制度；二是作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一部分；三是實(shí)施基本以實(shí)物給付的護(hù)理服務(wù)制度；四是實(shí)行以公費(fèi)負(fù)擔(dān)的護(hù)理津貼制度。

（二）承保范圍及保障水平

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的承保范圍方面，主要應(yīng)考慮患病情況及生活自理能力兩大健康因素。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，重慶市2010年醫(yī)院出院病人年齡別疾病構(gòu)成中，出院的循環(huán)系統(tǒng)疾病患者共計(jì)104292人，其中60歲以上老年人占71.09%；腫瘤患者共計(jì)51475人，其中60歲以上老人占40.29%。此外，內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病等慢性疾病都占有較大比重。這些慢病患者及失能老人需要長(zhǎng)期的護(hù)理與照料。在保障水平方面，則應(yīng)根據(jù)參保人的綜合健康評(píng)估狀況進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。我國(guó)的老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)始于2001年出臺(tái)的《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》，我市應(yīng)對(duì)其進(jìn)行借鑒和完善。如在級(jí)別判定的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)充分考慮其患病情況及生活自理情況，并對(duì)癡呆老人等的護(hù)理級(jí)別做出明確規(guī)定。

（三）拓寬籌資渠道

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展初期，籌資方式的選擇極為重要。我市可采用政府、單位、個(gè)人、社會(huì)的多渠道籌資模式，體現(xiàn)互助共濟(jì)原則。政府應(yīng)積極引導(dǎo)社會(huì)力量為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展提供資金支持，同時(shí)也應(yīng)充分發(fā)揮個(gè)人的力量。例如，現(xiàn)在我國(guó)居民特別是老年人的消費(fèi)承受能力有限，因此可以采取通過年輕時(shí)的預(yù)先儲(chǔ)蓄方式為老年護(hù)理養(yǎng)老積累一定的資金；另外針對(duì)已經(jīng)進(jìn)入老年的人，可以借鑒國(guó)外比較受歡迎的反向抵押貸款的做法，盡管受到傳統(tǒng)觀念及相關(guān)配套政策不健全的限制，但為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資提供了一個(gè)很好的備選方案。以達(dá)到拓寬籌資渠道、提高籌資水平的目的。

（四）加強(qiáng)社會(huì)公眾對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的認(rèn)知

增加公眾對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的了解與認(rèn)知，使人們認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)改善失能老年人生命質(zhì)量及減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要意義，從而使更多人接受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。為使人們了解長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的價(jià)值與重要性，必須將宣傳落實(shí)到個(gè)人與家庭。針對(duì)不同文化層次，不同家庭結(jié)構(gòu)，不同職業(yè)方向給予具有針對(duì)性的宣傳。如對(duì)文化程度較高的中年人，可以采取較專業(yè)的宣傳方式，著重介紹保險(xiǎn)產(chǎn)品本身；對(duì)文化程度較低的老年人，可以采取較易理解的宣傳方式，著重長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的作用、功能等。

五、討論

由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)歷史原因，農(nóng)村老年人口缺乏養(yǎng)老、醫(yī)療、照料服務(wù)等基本社會(huì)保障。較城市老年人而言，農(nóng)村空巢老人，特別是失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理問題更為突出。隨著重慶醫(yī)療保障制度一體化進(jìn)程不斷深化，設(shè)計(jì)覆蓋城鄉(xiāng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是難點(diǎn)。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的差距帶來長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求在保障范圍及水平等方面有所不同。同時(shí)考慮城鄉(xiāng)差異和社會(huì)公平，力求使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，在保障資金允許條件下，盡可能滿足大多數(shù)人群的需求。因此，本研究?jī)H僅是重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度探索的一小步，需要更深入、多角度的展開。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張銘.老年護(hù)理保險(xiǎn)需求影響因素研究[D].大連：大連理工大學(xué)，2009.

篇9

1　資料與方法

1.1　一般資料　選擇2004年1月～2008年12月在我院內(nèi)一科住院的充血性心力衰竭并窒性心律失?；颊?0例，均符合WHO的充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。男19例，女11 例，年齡65～85歲，其中80歲以上者7例，平均(70.5±10.6)歲。按美國(guó)紐約心血管學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)20例。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均

1.2　方法　所有患者均按心力衰竭治療指南給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑、利尿劑、強(qiáng)心甙、硝酸酯類藥等常規(guī)治療。所有患者在治療中詳細(xì)觀察心力衰竭癥狀和體征變化。持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)，詳細(xì)詢問心律失?？刂魄闆r和可能不良反應(yīng)的癥狀。有無(wú)乏力、呼吸困難或咳嗽、心悸、暈厥、感覺異常或無(wú)力。并在治療前后監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律表現(xiàn)以及12導(dǎo)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖觀察心律失常變化。

2　護(hù)理

2.1　合理安置患者，做好基礎(chǔ)護(hù)理呼吸困難者給予半臥位或坐位。患者的衣物、蓋被應(yīng)寬松。以減少憋悶感。吸氧可減輕呼吸困難，氧氣應(yīng)保持一定濕度，對(duì)不同原因的呼吸困難應(yīng)給予適當(dāng)?shù)臐舛群土髁?。合理飲食，老年人胃腸功能差，應(yīng)少量多餐，尤其注意晚餐不宜過飽，避免夜間發(fā)生左心功能不全。適當(dāng)限制鈉鹽攝入，避免食用高脂肪、刺激性食物，戒煙酒。保持大便通暢。避免大便用力加重心力衰竭和誘發(fā)心律失常。另外，避免情緒激動(dòng)、過勞，均能防止加重心肌耗氧量，誘發(fā)心律失常。對(duì)重癥心力衰竭患者。心功能在Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)者，須嚴(yán)格臥床休息并取半臥位，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理，同時(shí)協(xié)助翻身、排便及做好下肢護(hù)理等。以預(yù)防褥瘡、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，待心力衰竭糾正后逐漸增加活動(dòng)量。

2.2　心電監(jiān)護(hù)

2.2.1　心電監(jiān)護(hù)內(nèi)容　選用帶除顫器的監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，電極片應(yīng)避開心臟聽診區(qū)、心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)的位置以及電除顫部位。要求護(hù)士應(yīng)熟悉監(jiān)護(hù)儀的各種性能，在心電監(jiān)護(hù)中能鑒別各種心律失常并及時(shí)做好記錄，必要時(shí)心電圖檢查。注意應(yīng)在監(jiān)護(hù)儀上設(shè)定心率報(bào)警范圍，以便在嚴(yán)重心動(dòng)過速及心動(dòng)過緩時(shí)及時(shí)報(bào)警，當(dāng)發(fā)生頻發(fā)、多源、多型、成對(duì)、連發(fā)或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮以及短陣室性心動(dòng)過速常為高危心律失常的先兆。護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、心電圖、血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常迅速報(bào)告，并積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.2.2　心電監(jiān)護(hù)中常見的問題　(1)心電監(jiān)護(hù)與心電圖描記相結(jié)合。由于電極接觸不良及干擾，患者改變，選擇無(wú)過濾監(jiān)護(hù)模式，心電監(jiān)護(hù)顯示心率不準(zhǔn)確或誤以為心律失常；或由于患者活動(dòng)、電極接觸不良、儀器的抗干擾功能下降，出現(xiàn)難以識(shí)別的紊亂圖像時(shí)，可以作十二導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)照。(2)如示波出現(xiàn)的干擾波與室顫非常相似，應(yīng)去看患者神志與實(shí)際情況。(3)儀器感知功能不良：當(dāng)心電圖T波較高時(shí)，儀器會(huì)把T波感知成R波，顯示的心率比實(shí)際心率高出一倍；當(dāng)R波電壓高低不一時(shí)，儀器有時(shí)只感知電壓高的R波，顯示出來的心率低于實(shí)際心率；當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)，儀器有時(shí)不能感知，誤為停搏報(bào)警，應(yīng)調(diào)整波幅。(4)血壓數(shù)值的高低與測(cè)量的部位、袖帶的松緊度及有關(guān)，對(duì)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)的患者，護(hù)理人員往往會(huì)忽視這些問題。

2.3　密切注意病情變化除心電監(jiān)護(hù)外，還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、血氧飽和度等生命體征和臨床表現(xiàn)，注意患者精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度等，記錄24 h出入量。老年人心力衰竭癥狀多不典型，有時(shí)甚至無(wú)任何癥狀而突然發(fā)病，夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視，因左心衰竭多在夜間發(fā)生呼吸困難。對(duì)意識(shí)障礙、疲乏無(wú)力和白天陣發(fā)性呼吸困難者要高度警惕并給予相應(yīng)的處理，以防病情惡化，并詳細(xì)記錄。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)尿少、煩躁不安、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、血壓下降、脈壓變小等表現(xiàn)，預(yù)防心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4　藥物治療的護(hù)理　注意用藥方法及藥物不良反應(yīng)。保持靜脈輸液通暢，多為兩條靜脈通路，一條通道常規(guī)用藥，另一條給予抗心律失常等特殊藥物，靜脈滴注藥物時(shí)盡量用輸液泵調(diào)節(jié)速度。

2.4.1　抗心律失常藥物的護(hù)理　常用藥物為胺碘酮，住院期間多是靜脈應(yīng)用。推注抗心律失常藥物速度均衡，不宜過快，邊推注藥物邊觀察心率和心律變化。重癥充血性心力衰竭并室性心律失常不僅病情危重，且于接受靜脈輸注胺碘酮治療期間可因給藥不當(dāng)而加劇病情。靜脈注射時(shí)嚴(yán)格掌握速度，觀察患者意識(shí)和生命體征，監(jiān)測(cè)心電及血壓，注意用藥前后及用藥過程心率、心律、QT間期等的變化。靜脈注射過快易導(dǎo)致血壓下降。心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。用藥期間，正確記錄藥物起用、終止時(shí)間及劑量，密切觀察患者用藥時(shí)的不良反應(yīng)，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過緩以及嚴(yán)重心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。并予以相應(yīng)處理。靜脈注射給藥時(shí)。以選用中央靜脈導(dǎo)管為宜，藥液濃度超過3mg/ml時(shí)，易致外周靜脈炎。用微量泵泵入維持藥物的患者，護(hù)理人員要規(guī)范微泵操作程序，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2.4.2　其它心力衰竭藥物的護(hù)理　關(guān)于洋地黃類制劑，老年人對(duì)該類藥物耐受性差，且要掌握個(gè)體特點(diǎn)及耐藥差異情況。注意脈率及節(jié)律的改變。同時(shí)注意詢問患者有無(wú)食欲不振、嘔吐、腹瀉、黃視、乏力等毒性反應(yīng)，如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)應(yīng)立即通知醫(yī)生，暫時(shí)停止用藥。應(yīng)用利尿劑應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者出入液量。并注意患者有無(wú)力、精神萎靡、嗜睡、表情淡漠、抽搐、腹脹等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，須注意有無(wú)頭痛、心悸、低血壓等，給藥過程中應(yīng)嚴(yán)格控制滴速及觀察血壓變化情況，必要時(shí)用輸液泵控制輸液速度。

2.5　心理護(hù)理　向患者簡(jiǎn)要介紹本病的救治措施及使用監(jiān)測(cè)設(shè)備的必要性。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、技術(shù)熟練、忙而不亂，使患者產(chǎn)生信任、安全感。避免在患者面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可以留親屬陪伴患者。老年心力衰竭并室性心律失?；颊咭滓虿∏閲?yán)重而產(chǎn)生緊張、恐懼心理。而這種恐懼心理會(huì)使患者心率加快、血壓增高，進(jìn)一步限制心室充盈，使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀況加重。需要在積極治療的同時(shí)，與患者及其家屬隨時(shí)溝通和交流病情，取得其理解和配合。另外，老年患者易產(chǎn)生孤獨(dú)感，具有自尊心強(qiáng)的特點(diǎn)，在向患者介紹有關(guān)心臟病的知識(shí)時(shí)，以鼓勵(lì)、關(guān)心、愛護(hù)、解釋為主，并根據(jù)不同文化層次、不同性格、不同類型的老人，采取不同的說服引導(dǎo)，從老人的興趣點(diǎn)入手，解除其心理負(fù)擔(dān)。設(shè)法消除患者因疾病造成的心理壓力，以幫助患者順利康復(fù)。

篇10

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取我院2012年8月――2013年10月入院接受治療的100例老年心律失常患者，其中男性患者60例，女性患者40例，年齡最大的為89歲，年齡最小的為61歲，平均年齡（72.6±6.3）歲。所有患者經(jīng)過臨床慢性心律失常的診斷全部確診，患者心律失常發(fā)作過程中，心室率為每分鐘120至245次，平均每分鐘（186±13）次。所有患者隨機(jī)分成干預(yù)組和觀察組，每組50例患者，兩組患者的各項(xiàng)臨床一般資料無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2方法兩組患者，干預(yù)組使用連續(xù)護(hù)理方式，觀察組使用常規(guī)護(hù)理方式。

1.2.1常規(guī)護(hù)理

第一，觀察患者的各項(xiàng)臨床癥狀，如心率、脈搏、血壓等等各項(xiàng)基本生命體征，觀察患者有無(wú)出現(xiàn)頭暈、心悸、胸痛等各種嚴(yán)重的臨床癥狀。

第二，觀察患者有無(wú)出現(xiàn)造成猝死的各種臨床危險(xiǎn)先兆和其中存在的各種危險(xiǎn)因素，比如室顫、室速等等，患者一旦出現(xiàn)了臨床危險(xiǎn)因素，需要立刻報(bào)告醫(yī)師并且使用有效方式搶救，觀察患者的電解質(zhì)情況特別是患者的血鉀變化。

第三，要避免患者過度勞累，多休息，患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的過程中需要臥床休息，減少患者的心肌耗氧量對(duì)交感神經(jīng)的刺激。盡可能的避免患者以左側(cè)姿勢(shì)臥床，因?yàn)檫@個(gè)會(huì)使患者感受到心臟搏動(dòng)，因此引發(fā)患者的身體不適感。

第四，患者的日常飲食需要盡可能低熱、低脂，多食用一些容易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的物質(zhì)，遵循少食多餐的原則，保持患者的大便通暢，患者在排便的過程中需要特別注意不應(yīng)過度施力，特別是心動(dòng)過緩的患者尤其要注意不能屏氣用力。

1.2.2連續(xù)護(hù)理模式

第一，健康宣教：患者入院之后需要對(duì)其進(jìn)行各項(xiàng)有關(guān)的健康教育指導(dǎo)，指導(dǎo)患者使用健康的方式生活，日?；顒?dòng)活動(dòng)中開展適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和休息，并且依照患者的心功能情況設(shè)計(jì)各種有針對(duì)性的活動(dòng)方式，在臨床活動(dòng)過程中注意遵循勞逸結(jié)合的方式，確?；颊叩母黜?xiàng)情緒穩(wěn)定，并且要指導(dǎo)患者改變各種不良的飲食習(xí)慣，禁煙禁酒，濃茶、咖啡等刺激性食物少食，控制患者的病情發(fā)展。與此同時(shí)，需要為患者講述心律失常的主要原因以及發(fā)病的誘導(dǎo)因素，使用積極有效的方式預(yù)防以及治療患者的各種原發(fā)性疾病，嚴(yán)格依照醫(yī)生的叮囑服藥，不可自行改變用藥數(shù)量。另外患者的家屬需要學(xué)習(xí)辨別各種不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良癥狀需要立即入院就醫(yī)。

第二，心理護(hù)理：患者因?yàn)榕R床癥狀的反復(fù)，會(huì)對(duì)日常的生活造成嚴(yán)重影響，使得患者容易出現(xiàn)焦躁不安的情緒，護(hù)理人員此時(shí)需要多和患者溝通，鼓勵(lì)患者將內(nèi)心的郁結(jié)抒發(fā)，緩解或者消除患者內(nèi)心的不安情緒，防止患者因?yàn)槌霈F(xiàn)各種負(fù)性情緒而使得心臟壓力加劇，造成心律失常的情況的惡化。

第三，藥物護(hù)理：確診后患者服用參仙生脈口服液，每次20毫升，每天一次，連續(xù)服用一月時(shí)間。密切關(guān)注患者的心電圖改善情況，藥物服用前后的最快、最慢與平均心率變化模式，以及患者的在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，有任何不適癥狀需要立即告知醫(yī)生，并且使用有效方式及時(shí)處理。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本組數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)手中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。當(dāng)P

2結(jié)果

兩組患者分別接受不同的護(hù)理方式后，干預(yù)組的臨床護(hù)理效果有效率為100%，觀察組為66%，兩組差異顯著（P

3討論